Уважаемые пользователи!

Данный сайт содержит информацию для людей с медицинским образованием и специалистов здравоохранения.
Входя на сайт, Вы подтверждаете свое согласие с Условиями использования и Политикой конфиденциальности.



Dear visitor!
This site contains medical information for healthcare professionals.
You can go further, if you agree with Terms and Conditions and Privacy Policy on this site.

КОНСЕНСУС EASD И ADA ПО УПРАВЛЕНИЮ ГИПЕРГЛИКЕМИЕЙ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 2 ТИПА

В завершающий день конгресса произошло одно из наиболее ожидаемых его событий - Европейская ассоциация по изучению сахарного диабета (EASD) и Американская диабетическая ассоциация (ADA) представили обновленный совместный консенсус по управлению гликемией при СД2.

В новом консенсусе существенно расширился фокус внимания к аспектам изменения образа жизни, обучению управлению заболеванием и поддержке пациентов. Кроме того, сформулированы принципиально новые рекомендации по следующим позициям:

  • выбор медикаментозной терапии СД2 у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями атеросклеротического генеза (АССЗ), хронической болезнью почек (ХБП), сердечной недостаточностью (СН);
  • дифференцированные рекомендации по выбору терапии для пациентов, имеющих определенную приоритетную проблему (преобладающая значимость ожирения, риск гипогликемий, ограниченная доступность терапии в условиях низкого дохода);
  • принципы инициации инъекционной терапии. Вовлеченность пациента в процесс принятия решений и управления СД является краеугольным камнем пациент-центрированного подхода, провозглашенного основой лечения. Для достижения целей по предупреждению развития осложнений и оптимизации качества жизни в новом консенсусе предложен цикл принятия решений, компоненты которого приведены ниже (с сокращениями). Предполагается, что этот цикл осуществляется на регулярной основе, не реже 1-2 раз в год.

Оценка основных характеристик пациента. Необходимо учитывать образ жизни больного, коморбидность (включая АССЗ, ХБП, СН), клинические характеристики (возраст, HbA1c, массу тела), имеющуюся мотивацию, возможное наличие депрессии, культурный и социально-экономический статус.

Анализ ключевых факторов, влияющих на выбор вида лекарственного препарата. Следует оценить индивидуальный целевой уровень HbA1c конкретного пациента, воздействие препарата на массу тела, риск гипогликемий и его профиль побочных эффектов. Должны быть учтены стоимость и доступность лечения, а также режим приема, обеспечивающий приверженность к лечению и постоянство терапии.

Совместное принятие решений при создании плана лечения (с информированным и обученным пациентом, его семьей, близкими). Необходимо учитывать предпочтения больного и обеспечить доступ к программам обучения и поддержки пациентов.

Согласие на план лечения (с реалистичными, достижимыми и измеряемыми целями терапии).

Реализация плана лечения. В среднем контакт с пациентами, не достигающими поставленных целей, должен осуществляться по меньшей мере каждые 3 месяца до тех пор, пока ситуация не улучшится.

Длительный мониторинг и поддержка. Важно оценивать не только переносимость лечения и клинико-лабораторные показатели (результаты самоконтроля гликемии, артериальное давление, динамику массы тела, HbA1c и др.), но и эмоциональное благополучие.

Пересмотр и согласование плана лечения. Необходима своевременная модификация терапии во избежание клинической инерции.

Новый консенсус предлагает принципиальные изменения медикаментозной терапии СД2. Позиции метформина в качестве стартового препарата для инициации лечения сохранены (при условии переносимости и отсутствия противопоказаний), однако в случае недостижения индивидуальных целевых значений HbA1c для комбинированной терапии сформулированы новые рекомендации, максимально индивидуализирующие лечение и предписывающие использовать в определенных клинических ситуациях конкретные сахароснижающие препараты.

Основой доказательной базы для этих рекомендаций стали результаты завершенных исследований по оценке влияния сахароснижающих препаратов на сердечно-сосудистый риск. Главные изменения базируются на том, что отдельные препараты, относящиеся к классам ингибиторов иНГЛТ-2 и (аГПП-1 у лиц с подтвержденными АССЗ доказали возможность значимо улучшать сердечно-сосудистые исходы, включая снижение сердечно-сосудистой смертности. Помимо этого, для вторичных исходов (СН и прогрессирование ХБП) также показана возможность существенного улучшения. В этой связи включение таких препаратов в схемы лечения у соответствующих категорий пациентов обеспечивает получение значимых преимуществ и существенно улучшает прогноз больного. Из этого следует, что необходимо как можно раньше выявлять наличие или отсутствие у пациента АССЗ, СН и ХБП, так как это будет определяющим в избрании дальнейшей тактики лечения.

Популяции пациентов и дизайн исследований по оценке сердечно-сосудистой безопасности сахароснижающих препаратов существенно различались между собой (часть включала пациентов с множественными факторами риска), однако все исследования включали когорты лиц с подтвержденными АССЗ (и некоторые - состояния, ассоциированные с ними): инфаркт миокарда, инсульт, любая процедура реваскуляризации в анамнезе, транзиторная ишемическая атака, госпитализация по поводу нестабильной стенокардии, ампутация, застойная сердечная недостаточность классов II-III по NYHA, стеноз >50% любой артерии, симптоматические или бессимптомные поражения коронарных артерий, подтвержденные визуализирующими методами, ХБП с расчетной скоростью клубочковой фильтрации (рСКФ) <60 мл мин/1,73 м2. В результате важнейшим положением нового консенсуса ADA/EASD является рекомендация использовать у пациентов с подтвержденными АССЗ (составляют до 20% популяции больных СД2) препараты классов иНГЛТ-2 и аГПП-1 с доказанными сердечно-сосудистыми преимуществами.

Краткое обобщение основных рекомендаций обновленного консенсуса

1.      Первой линией терапии является использование метформина и изменение образа жизни (включая контроль веса и физическую активность).

Необходимо избегать клинической инерции и регулярно оценивать эффективность лечения и своевременно его корректировать (каждые 3-6 месяцев). Если при этом HbAlc выше целевого, то следует учитывать рекомендации по применению использованию сахароснижающих препаратов, изложенные ниже.

2.      Выбор сахароснижающей терапии у больных с подтвержденными АССЗ или ХБП.

Если целевой HbAlc не достигнут:

  • продолжить прием метформина;
  • присоединить либо аГПП-1 с доказанными сердечно-сосудистыми преимуществами, либо иНГЛТ-2 с доказанными сердечно-сосудистыми преимуществами (если позволяет СКФ). *Здесь и далее: для класса аГПП-1 больший уровень доказанности для лираглутида > семаглутида (не зарегистрирован в РФ) > эксенати- да пролонгированного высвобождения; для класса иНГЛТ-2 для эмпаглифлозина > канаглифлозина.

Если целевой HbAlc достигнут:

  • если пациент уже получает комбинированную сахароснижающую терапию, но в ее состав не входит ни аГПП-1 ни иНГЛТ-2, необходимо рассмотреть замену одного из использующихся препаратов на аГПП-1 или иНГЛТ-2 с доказанными сердечно-сосудистыми преимуществами

или

  • добавить к терапии иНГЛТ-2 или аГПП-1, предусмотрев более низкий целевой HbA1c

или

  • пересмотреть HbA1c через 3 мес и присоединить иНГЛТ-2 или аГПП-1, если HbA1c выше целевого.

Кроме того, сделаны следующие уточнения.

Если преобладает АССЗ: использование либо аГПП-1, либо иНГЛТ-2 с доказанными сердечно-сосудистыми преимуществами.

Если HbA1c остается выше целевого и требуется дальнейшая интенсификация лечения или пациент не переносит аГПП-1 и/или иНГЛТ-2, то следует выбрать вид лечения с доказанной сердечно-сосудистой безопасностью:

  • рассмотреть присоединение препарата другого класса с подтвержденными сердечно-сосудистыми преимуществами (аГПП-1 или иНГЛТ-2);
  • ингибиторы дипептидилпептидазы 4 типа (иДПП-4), при условии, что пациент не принимает аГПП-1;
  • базальный инсулин. *Здесь и далее: сердечно-сосудистая безопасность доказана для инсулинов деглу- дек и гларгин 100 Ед;
  • тиазолидиндионы (ТЗД). *Здесь и далее: низкие дозы могут характеризоваться лучшей переносимостью, хотя сердечно-сосудистые эффекты менее изучены;
  • препараты сульфонилмочевины (СМ). *Здесь и далее: следует выбирать препараты последних генераций с более низким риском гипогликемий.

Если преобладает СН или ХБП: предпочтительно использовать иНГЛТ-2 с доказанными свойствами улучшать течение СН и/или замедлять прогрессирование ХБП, если СКФ адекватна; или если есть непереносимость или противопоказания к иНГЛТ-2 или СКФ ниже разрешенной - добавить аГПП-1 с доказанными сердечно-сосудистыми преимуществами.

Если HbAc выше целевого, следует выбирать вид лечения с подтвержденной сердечно-сосудистой безопасностью:

  • рассмотреть добавление препарата другого класса с доказанными сердечно-сосудистыми преимуществами (аГПП-1 или иНГЛТ-2);
  • ДПП-4 (но не саксаглиптин) при СН при условии, что пациент не получает аГПП-1;
  • базальный инсулин;
  • препараты СМ.

При СН необходимо избегать ТЗД.

3.      Выбор сахароснижающей терапии при доминирующей необходимости минимизировать увеличение массы тела либо способствовать ее снижению.

Препаратом первой линии остается метформин. Если HbA1c превышает целевой уровень на 1,5%, то следует рассмотреть раннюю комбинированную терапию.

Если HbA1c выше целевого уровня, то присоединить ГПП-1 (препараты ранжированы следующим образом: семаглутид (не зарегистрирован в РФ) > лираглутид > ду- лаглутид > эксенатид > ликсисенатид) или иНГЛТ-2 (если позволяет СКФ).

Если HbA1c остается выше целевого уровня, терапию следует дополнить (присоединить аГПП-1 к имевшемуся иНГЛТ-2 либо иНГЛТ-2, если используется аГПП-1).

При сохранении HbA1c выше целевого уровня, если требуется тройная комбинированная терапия или иН- ГЛТ-2 или аГПП-1 не переносятся или противопоказаны, следует использовать вид лечения с наименьшим риском набора веса (предпочтительно использовать иДПП-4 у тех, кто не получает аГПП-1). Если ДПП-4 противопоказаны, или есть непереносимость, или пациент уже получает аГПП-1, следует с осторожностью использовать препараты СМ, ТЗД, базальный инсулин.

Также следует реализовать стратегии для достижения максимального снижения веса: рекомендации по модификации образа жизни, программы по снижению веса, рассмотреть медикаментозную терапию для снижения веса, рассмотреть метаболическую хирургию (при ИМТ > 40 кг/м2 (> 37,5 кг/м2 для азиатской популяции) либо при имевшихся ранее безуспешных попытках снизить вес консервативными методами уже при ИМТ = 35,0-35,9 кг/м2 (>35,0-39,9 кг/м2 для азиатской популяции).

4.      Выбор сахароснижающей терапии при доминирующей необходимости минимизировать риск гипогликемий.

Терапией первой линии остается метформин, если HbA1c выше целевого на 1,5% и более, то следует рассмотреть раннюю комбинированную терапию.

Если HbA1c выше целевого, то следует использовать препараты, относящиеся к классам иДПП-4, аГПП-1, иНГЛТ-2, ТЗД. Далее при сохранении HbA1c выше целевого уровня следует использовать комбинацию препаратов из этого перечня (но не сочетание иДПП-4 и аГПП-1). Если HbA1c остается выше целевого, то следует рассмотреть присоединение препарата СМ с более низким риском гипогликемий (препараты последних генераций) либо базального инсулина с более низким риском гипогликемий (деглудек/гларгин 300 Ед < детемир/гларгин 100 Ед < инсулин НПХ).

5.      Выбор сахароснижающей терапии, если приоритетной является стоимость лечения.

Если HbA1c выше целевого, то интенсификацию лечения следует проводить препаратом СМ или ТЗД. Для дальнейшей интенсификации при сохраняющемся HbA1c выше цели - присоединить ТЗД или СМ в зависимости от исходной терапии. Если HbA1c сохраняется выше целевого значения, то присоединить инсулинотерапию (базальный инсулин с самой низкой стоимостью) либо рассмотреть доступные иДПП-4 или НГЛТ-2 с самой низкой стоимостью.

6.      Инъекционная терапия.

Если HbA1c несмотря на использование двойной/ тройной комбинированной терапии выше целевого, то следует рассмотреть инъекционную терапию. Следует рассмотреть инициацию комбинированной инъекционной терапии (комбинация аГПП-1 с базальным инсулином или комбинация прандиального и базального инсу- линов) при HbA1c >10% или при превышении целевого уровня на 2%.

При обсуждении инъекционной терапии ее инициация с аГПП-1 по сравнению с инсулином рассматривается как более предпочтительная (в связи с низким риском гипогликемий и отсутствие негативного влияния на массу тела). Согласно предлагаемому алгоритму, инсулин в качестве первой линии следует рассматривать, если HbA1c очень высокий (11%), если есть признаки дефицита инсулина (снижение веса, полиурия, полидипсия) либо существует вероятность СД1.

Инициировать инсулинотерапию предлагается с базального инсулина с соответствующим алгоритмом ти- трации. Если цели лечения не достигаются, то следует поэтапно присоединять прандиальный инсулин (предлагается соответствующий алгоритм с пошаговым рассмотрением режима инсулинотерапии). Также предоставлена схема особенностей использования пероральных сахароснижающих препаратов в условиях присоединения инъекционной терапии.

В заключение, помимо этих рекомендаций, авторами очерчен ряд важных вопросов, не имеющих на сегодняшний день однозначного ответа. Например, должен ли метформин быть единственным вариантом инициации сахароснижающей терапии с позиций доказательной медицины и сердечно-сосудистых преимуществ? Следует ли использовать раннюю комбинированную терапию с достижением нормогликемии при малой длительности заболевания (что, несомненно, весьма привлекательно, но в результате приводит к огромной разнице в стоимости возможного лечения, тогда как результаты клинических исследований, поддерживающих обоснование конкретных комбинаций и целей терапии к настоящему моменту, отсутствуют). Будут ли кардиоренальные преимущества иНГЛТ-2 и аГПП-1, полученные у лиц с подтвержденными ССЗ, распространяться на популяцию пациентов более низкого риска? Существует ли аддитивный эффект использования аГПП-1 и иНГЛТ-2 для профилактики сердечно-сосудистых и почечных событий, и если да, то в какой популяции? Несомненно, что для ответов на эти вопросы необходимы дополнительные исследования, потребность в которых становится насущной с учетом растущего бремени кардиоренальных и метаболических заболеваний.

Резюмируя обзор основных рекомендаций нового консенсуса ADA/EASD 2018 г., можно заключить, что управление гликемией при СД2 является более чем сложной задачей, которая не может быть решена без использования пациент-центрированного подхода при принятии решения по выбору тактики лечения. Это позволяет в том числе существенно улучшить прогноз у больных с АССЗ, СН и ХБП посредством своевременного внедрения в схемы лечения препаратов с доказанными сердечно-сосудистыми и почечными преимуществами.

РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Исследование HARMONY

В исследование были включены около 9500 пациентов с СД2 и установленными сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ). Пациенты на протяжении около 1,5 лет получали препарат из группы а-ГПП1 - альбиглу- тид или плацебо 1 раз в неделю. При оценке результатов у пациентов с СД2 и ССЗ добавление альбиглутида приводило к относительному снижению на 22% риска сердечно-сосудистой смерти, инфаркта миокарда или инсульта по сравнению с плацебо. В целом добавление альбиглутида к существующей сахароснижающей терапии также способствовало улучшению метаболических параметров при снижении риска тяжелой гипогликемии.

Исследования EASE-2 И EASE-3

В исследования включали пациентов с СД 1 типа (СД1), у которых оценивали эффект добавления к инсулинотерапии эмпаглифлозина. В результате эмпаглифлозин в дозе 10 мг и 25 мг снижал HbA1c, дозу инсулина с улучшением уровня гликемии в целом. Эмпаглифлозин в дозе 2,5 мг обладал сходными эффектами, хотя и менее выраженными. Что касается ожидаемых нежелательных инфекций, эмпаглифлозин в дозе 10 и 25 мг значимо чаще вызывал у пациентов генитальные инфекции и диабетический кетоацидоз, тогда как дозировка 2,5 мг была сравнима с плацебо.

Исследование CARMELINA

Одним из наиболее ожидаемых событий 54-го конгресса Европейской Ассоциации по изучению сахарного диабета было представление результатов исследования CARMELINA по оценке влияния линаглиптина на сердечно-сосудистую безопасность и на функцию почек в сравнении с плацебо. Всего в исследование были включены 6980 пациентов, которые были рандомизированы на 2 группы, одна получала линаглиптин 5 мг, другая - плацебо в сочетании со стандартной сахароснижающей терапией на протяжении 2,2 года. Продолжительность диабета составила в среднем 14,7 года, у 57% было установленное ССЗ, у 74% - установленная хроническая болезнь почек (ХБП) (что превосходит по количеству таких пациентов все ранее проводимые исследования иДПП-4), HbAlc составил 7,9%.

В результате проведенного исследования была подтверждена сердечно-сосудистая безопасность ли- наглиптина у данной когорты пациентов как в целом, так и при делении на подгруппы по различным признакам. Так, линаглиптин не увеличивал как риск смертности от любых причин, так и риск сердечно-сосудистой смертности. Кроме того, не наблюдалось увеличения частоты госпитализаций из-за сердечной недостаточности.

Относительно почечных исходов была подтверждена безопасность линаглиптина: его применение не увеличивало частоту смерти от заболевания почек, развития терминальной стадии почечной недостаточности, стойкого снижения рСКФ >40% как в целом, так и при анализе по подгруппам. Кроме того, наблюдали значимое снижение прогрессирования альбуминурии при любом исходном ее уровне. Также наблюдалось значимое улучшение показателей гликемического контроля при отсутствии увеличения количества гипогликемий.

Таким образом, по результатам исследования CARMELINA линаглиптин подтвердил сердечно-сосудистую и почечную безопасность у пациентов с СД2 и высоким риском сердечно-сосудистых событий.

Новые технологии

Интересным нововведением было представление так называемых «твинкретинов» - молекул потенциальных новых лекарственных средств, сочетающих в себе свойства агонистов рецепторов ГПП и глюкозозависимого инсулинотропного пептида (ГИП). Компанией Eli Lilly представлен LY3298176, который в исследовании IIb фазы способствовал снижению массы тела до 11,3 кг (по сравнению с 2,7 кг для дулаглутида) и улучшению метаболических показателей.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ

«Диабетическая ретинопатия/макулопатия больше не являются главной причиной слепоты в трудоспособной возрастной группе», - таков результат Национальной программы скрининга диабетической ретинопатии, продолжавшейся в Англии с 2003 по 2016 гг. Результаты данной программы были представлены на конгрессе EASD в Берлине профессором P.H.Scanlon в докладе «A success story: the English national screening programme for diabetic retinopathy». Символично, что председателем на данной сессии был профессор Massimo Porta, автор классификации диабетической ретинопатии (ДР), принятой Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ).

Цель данной программы - диагностировать ДР на ранних стадиях, когда лечение будет иметь успех. Скрининг - это программа общественного здравоохранения, а не диагностический тест. В разработке и осуществлении данной программы было выделено несколько основных моментов.

  1. Вопросы финансирования.
  2. Доступность средств оценки и лечения.
  3. Определение когорты для включения и последующих визитов.
  4. Как пригласить этих пациентов?
  5. Информирование пациентов и максимизация охвата.
  6. Вопросы технического обеспечения (создание IT-инфраструктуры).
  7. Выбор фундус-камеры и определение уровней сжатия для фотографий.
  8. Какие методы диагностики/скрининга использовать.
  9. Оценка критериев отбора и просмотр изображений.
  10. Организация работы и обучения персонала.
  11. Внедрение контроля качества.

Программа началась в 2003 г. и к 2008 г. охватила практически всю Англию. В 2015-2016 гг. реализация программы составила 82,8%, при этом из 2,59 млн пациентов с диабетом, кому было предложено пройти скрининг, 2,14 млн были в результате осмотрены. Для участия в скрининге не приглашались пациенты, которые уже наблюдаются у офтальмолога или находятся в крайне тяжелом состоянии. Всем приглашенным пациентам проводилось фотографирование глазного дна (в условиях мидриаза - с широким зрачком) с помощью фундус-камеры в двух полях: диск зрительного нерва и область макулы.

Результаты анализировались в соответствии с Международной классификацией ДР, разработанной Американской Академией Офтальмологов в 2002 г., а также с учетом классификации ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study). При этом также оценивалось наличие диабетического макулярного отека. Для выбора дальнейшей тактики лечения авторы программы ориентировались на риск прогрессирования данного состояния до пролиферативной ДР в течение 1 года. Учитывая, что данный риск для умеренно выраженной и выраженной непролиферативной ретинопатии составляет 11,3% (по ETDRS 43-53 у.е.), наличие данных стадий ДР требовало направления пациента к офтальмологу для проведения полного специализированного обследования. Также были даны четкие критерии для диагностики диабетического макулярного отека. При его наличии также было необходимо направить пациента для специализированного обследования.

Большое внимание при планировании и осуществлении данной программы уделялось подготовке специалистов и ее участников. Важно, чтобы на всех этапах оценка результатов проводилась подготовленными и компетентными кадрами. 1500 участников программы из 83 центров должны были ежемесячно проходить тестирование, в ходе которого им предлагали 20 изображений с дальнейшей оценкой их ответов. Все необходимые документы, а также ежемесячный комплект для тестирования и обучения был доступен для всех участников.

На всех уровнях проводился контроль качества результатов и эффективности реализации данной программы скрининга.

В 2015-2016 гг. впервые в скрининг были включены 326 587 больных СД, из них 7593 пациентов имели пролиферативную ДР и 52 597 - макулопатию или препролиферативную ДР. Частота ретинопатии на 100 000 скрининга составила 2807.

При анализе когорты больных СД без признаков ДР или с начальной формой непролиферативной ДР (Mild NPDR) были выделены факторы дальнейшего прогрессирования ДР. Наиболее значимые из них: наличие Mild NPDR на обоих глазах (ОР 7,13; ДИ 5,84-8,7), наличие Mild NPDR на одном глазу (ОР 2,56; ДИ 2,05-3,2), уровень HbA1c (на каждые 10 ммоль/моль; ОР 1,25; ДИ 1,23-1,4), что также подчеркивает необходимость диагностики ДР на ранних стадиях заболевания и значимость компенсации углеводного обмена для профилактики ее прогрессирования.

В качестве дальнейших перспектив в реализации программ скрининга ДР рассматривались вопросы применения оптической когерентной томографии сетчатки (ОКТ). В настоящее время проведение ОКТ сетчатки не считаются рентабельным в качестве инструмента для скрининга на первой линии, когда у более чем половины пациентов с диабетом нет ретинопатии. Тем не менее существует высокая вероятность того, что они будут введены в качестве инструмента для скрининга по второй линии. Также обсуждаются вопросы о частоте проведения регулярных осмотров у лиц без признаков ДР. Британский национальный комитет по скринингу в январе 2016 г. опубликовал рекомендацию о том, что для людей с диабетом при низком риске потери зрения промежуток между скрининговыми тестами должен меняться от 1 до 2 лет, в то время как текущий 1-летний интервал должен оставаться неизменным для лиц с высоким риском потери зрения.

Рассматриваются вопросы о возможности автоматизированного компьютерного анализа изображений сетчатки, получаемых при фотографировании.

Подобные популяционные программы скрининга ДР были проведены в Исландии, Шотландии, Уэльсе, в Северной Ирландии, а также в других европейских государствах. В конце доклада автор подчеркивает значимость данных программ и необходимость их проведения во всем мире как эффективной меры для предотвращения слепоты у больных СД.