Osobennosti khirurgicheskogo lecheniya katarakty u bol'nykh sakharnym diabetom

Cover Page

Abstract


Цель. Разработка тактики ведения пациентов с СД в до-, интра- и послео- перационном периоде при хирургии катаракты. Материалы и методы. Были проанализированы истории болезни 57 пациентов (63 глаза) с СД, прооперированных по поводу катаракты. Всем пациентам была выполнена факоэмульсификация катаракты (ФЭК). За 30 минут до операции выполнялась премедикация реланиумом 0,1?0,15 мг/кг в/м. Для обезболивания проводились ретробульбарная анестезия и анестезиологическое пособие посредством атараксии и атаралгезии: дормикум 0,04?0,06 мг/кг в сочетании с ненаркотическими анальгетиками. В план подготовки к оперативному вмешательству был включен перечень обязательных обследований: оценка
остроты зрения (визометрия), измерение внутриглазного давления (ВГД), определение периферических полей зрения (периметрия), ультразвуковое исследование орбит, биомикроскопия, офтальмоскопия, офтальмохромоскопия. Результаты. Для анализа полученных данных пациенты были разделены на две группы. Первую группу составили 12 пациентов с компенсированным СД (27%), из них 6 находились на терапии инсулином. Во второй группе были больные с субкомпенсированным СД ? 45 больных (73%), из них 10 до операции получали инсулин. В первой группе только у двух больных в послеоперационном периоде отмечалась резкая гипергликемия (до 20 ммоль/л), что потребовало присоединения препаратов инсулина для коррекции гликемии. Во второй группе у 5 пациентов повышение уровня глюкозы в крови потребовало назначения препаратов инсулина. У 50% пациентов острота зрения оперированного глаза повысилась в среднем на 4?5 строчек. Выводы. Пациентам с СД не противопоказана хирургия катаракты с имплантацией ИОЛ при правильном до-, интра- и послеоперационном ведении этих больных. Пациенты с СД должны быть прооперированы только
при удовлетворительных показателях углеводного обмена (HbA1C ? менее 7,5%, гликемия натощак ? менее 7,5 ммоль/л, после приема пищи ? менее 9 ммоль/л). Пациентам с диабетической нефропатией в послеопера-
ционном периоде показана профилактическая антибактериаль-
ная терапия в половинной дозировке.

Количество больных сахарным диабетом (СД) во всем мире неуклонно растет и в настоящее время насчитывается около 130 млн. больных СД, а к 2025 году, по прогнозу Всемирной организации здравоохранения, это число достигнет 380 млн человек. В Российской Федерации проживает более 2,5 млн человек, больных СД. Причем, фактическая численность больных в 2–3 раза выше [1]. Диабет занимает первое место среди причин слепоты у пациентов в возрастной группе 20–70 лет [2], среди диабетических причин 70% приходится на долю диабетической ретинопатии (ДР) и 30% на другие глазные заболевания (диабетическая катаракта, рубеозная глаукома и др.). У пациентов с СД своевременная хирургия катаракты крайне необходима для оценки состояния глазного дна и своевременного проведения лазерной коагуляции сетчатки, с целью предотвращения прогрессирования ДР и, тем самым, предупреждения развития конеч­ной стадии ДР – отслойки сетчатки, рубеозной глаукомы и, в конечном счете, полной потери зрения.
Благодаря достижениям медицины, пациентам с СД доступны многие виды лечения, в том числе и хирургические. Это стало возможным благодаря совершенствованию медицинской помощи, повышению уровня компенсации диабета среди всей популяции больных и увеличению продолжительности их жизни. Любые хирургические вмешательства у пациентов с СД сопряжены с бо`льшим риском послеоперационных осложнений, возникающих на фоне декомпенсации диабета либо развития тяжелых гипогликемических состояний. Ответ организма на оперативное вмешательство проявляется активизацией симпато-адреналовой системы, что может вызвать резкую гипергликемию, липолиз, кетогенез и протеолиз, усугубляющиеся голоданием перед и во время операции. Воздержание от еды в пред- и послеоперационном периоде представляет особую опасность для пациентов с СД в плане развития гипогликемических состояний.

Цель и задачи

В связи с этим целью нашего исследования стала разработка тактики ведения пациентов с СД в до-, интра- и послеоперационном периоде при хирургии катаракты.

Материалы и методы

Были проанализированы истории болезни 57 пациентов (63 глаза) с СД, прооперированных по поводу катаракты в отделении «Диабетической ретинопатии и офтальмохирургии» ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий за период с ноября 2006 г. по июнь 2007 г. Среди 57 пациентов 8 (14%) имели СД 1 и 49 (86 %) – СД 2. В группе пациентов с СД 2 20 пациентов (41%) принимали различные пероральные сахароснижающие препараты (ПССП), 18 (37%) находились на инсулинотерапии, 11 (22%) – на комбинированной терапии. Средний возраст пациентов с СД 1 составил 42 года, СД 2 – 66 лет.
Всем пациентам была выполнена факоэмульсификация катаракты (ФЭК) на приборе «Universal-II» фирмы «Alcon» с использованием оригинальных протекторов эндотелия «ProVisc», «Viscoat» и «Duovisk». Во всех случаях были имплантированы современные мягкие акриловые ИОЛ (модели «SA-60» и «SN-60» фирмы «Alcon», США).
За 30 минут до операции выполнялась премедикация реланиумом 0,1–0,15 мг/кг в/м. Для обезболивания проводились ретробульбарная анестезия (р-р лидокаина гидрохлорида 2%) и анестезиологическое пособие посредством атараксии и атаралгезии: дормикум 0,04–0,06 мг/кг в сочетании с ненаркотическими анальгетиками. В некоторых случаях проводилось дополнительное обезболивание фентанилом 0,62–1,85 мкг/кг. Уровень сознания во время проведения анестезиологического пособия соответствовал умеренному оглушению. В послеоперационном периоде проводилась противовоспалительная терапия (р-р дексаметазона 0,4% по 0,5 мл парабульбарно и вольтарен 75 мг внутримышечно 1 раз в день), антибактериальная терапия (клафоран от 1 до 2 гр. в сутки).
В план подготовки к оперативному вмешательству был включен перечень обязательных обследований: оценка остроты зрения (визометрия), измерение внутриглазного давления (ВГД), определение периферических полей зрения (периметрия), ультразвуковое исследование орбит, биомикроскопия, офтальмоскопия, офтальмохромоскопия. Состояние диабета у всех пациентов до операции было оценено как компенсированное (гликированный гемоглобин – HbA1C – менее 7,5%), либо субкомпенсированное (HbA1C – менее 8,5%). По показаниям проводилась коррекция сахаро­снижающая терапия в дооперационном периоде. Состояние функции почек оценивалось на основании результатов суточного анализа мочи на альбуминурию/протеинурию, по уровню креатинина и мочевины в сыворотке крови. 5 пациентов имели диабетическую нефропатию на стадии микроальбуминурии/протеинурии, у 7 пациентов была диабетическая нефропатия на стадии хронической почечной недостаточности I–II степени. Этим пациентам в после­операционном периоде проводилась профилактическая антибактериальная терапия в уменьшенной дозировке (половинная доза клафорана) с учетом скорости клубочковой фильтрации, рассчитанной по формуле Кокрофта–Голта. Также этим больным были строго противопоказаны препараты из группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) из-за их нефротоксического эффекта и способности ускорять развитие диабетической нефропатии. Кроме того, у всех пациентов была скомпенсирована сопутствующая соматическая патология.

Результаты

Для анализа полученных данных пациенты были разделены на две группы. Первую группу составили 12 пациентов с компенсированным СД (27%), из них 6 находились на терапии инсулином. Во второй группе были больные с субкомпенсированным СД – 45 больных (73%), из них 10 до операции получали инсулин.
В первой группе только у двух больных в послеоперационном периоде отмечалась резкая гипергликемия (до 20 ммоль/л), что потребовало присоединения препаратов инсулина для коррекции гликемии.
Тенденция к повышению уровня глюкозы в крови у больных была зафиксирована преимущественно в течение дня (особенно, после приема пищи) на фоне ежедневных парабульбарных инъекций р-ра дексаметазона 0,4% 0,5 мл при прежнем уровне гликемии натощак. Применение глюкокортикоидов при хирургии катаракты обосновано необходимостью уменьшения в послеоперационном периоде отека тканей и профилактикой реакции организма на материал имплантируемой ИОЛ. Однако противовоспалительный эффект глюкокортикоидов, заключающийся в прямом подавлении ферментов, участвующих в воспалительном ответе, продукции провоспалительных цитокинов, сопряжен со стимуляцией гликогенолиза, липолиза и подавлением глюконеогенеза, снижением секреции инсулина β-клетками и чувствительности периферических тканей к инсулину. Это проявляется повышением глюкозы крови. Известно, что у больных СД даже однократное введение дексаметазона приводит к значительному повышению глюкозы крови, что требует интенсификации сахароснижающей терапии.
Во второй группе у 5 пациентов повышение уровня глюкозы в крови потребовало назначения препаратов инсулина.
При оценке динамики зрительных функций оперированного глаза в раннем послеоперационном периоде в первой группе больных не было отмечено снижения остроты зрения. У 50% пациентов острота зрения оперированного глаза повысилась в среднем на 4–5 строчек. В отдаленном периоде (через 3–4 месяца после операции) у двух пациентов произошло прогрессирование ДР, выражающееся в появлении отека макулярной области и возникновении вторичной рубеозной глаукомы.
Во второй группе у 58% пациентов острота зрения повысилась (в среднем на 4–5 строчек), у 21% не изменилась, и у 21% – снизилась (в средней на 2–3 строчки). У 26% пациентов из второй группы был отмечен отек роговицы в раннем послеоперационном периоде и у одного больного – отек макулярной области. Спустя 3–4 месяца после операции корригированная острота зрения у пациентов 1 группы составила 0,65±0,12, а у пациентов 2 группы 0,56±0,24.

Обсуждение

Таким образом, тщательная подготовка больного СД к оперативному лечению катаракты может значительно снизить риск развития послеоперационных осложнений. Задача анестезиолога оценить общее соматическое состояние и анестезиологический риск и подобать подходящий метод обезболивания. От эндокринолога требуется выбрать оптимальный режим сахароснижающей терапии до операции и скомпенсировать уровень гликемии в послеоперационном периоде для предотвращения острых осложнений СД.
Существенное отличие в патогенезе и лечении СД 1 и 2 предполагает и различный подход к до-, интра- и послеоперационному ведению этих пациентов.

а) Тактика ведения больных сахарным диабетом 1 типа

Больные СД 1 перед оперативным вмешательством должны быть максимально компенсированы по гликемии. Критериями компенсации СД 1 можно считать уровень HbA1C менее 7,5%, гликемии натощак – менее 6,5 ммоль/л, после приема пищи – менее 9 ммоль/л [3].
Операция ФЭК с имплантацией ИОЛ непродолжительна по времени и длительной депривации пищи не происходит, поэтому полного перевода больных на инсулин короткого действия с отменой пролонгированного инсулина во избежание гипогликемических состояний не требуется. Пациент получает прежнюю дозу инсулина вплоть до дня проведения операции. В день операции доза инсулина средней продолжительности действия уменьшается на 30–50%. Если пациент использует аналог инсулина – гларгин, то уменьшается предшествующая доза также на 30–50%. Прандиальный (короткого действия) инсулин вводится только при возобновлении самостоятельного питания (как правило, больной обедает в тот же день).
Во время операции проводится постоянный мониторинг ЭКГ, контроль АД каждые 5 минут, пульсоксиметрия и ежечасное определение гликемии.
Учитывая описанное выше действие дексаметазона на углеводный обмен, дозу инсулина короткого действия целесообразно увеличить на 30 % в первый же день после операции с дополнительным введением инсулина при повышении гликемии свыше 11 ммоль/л под контролем уровня гликемии. А также целесообразно увеличить дозу базального инсулина на 10–20%.
На 3–4 день после операции при прекращении инъекций дексаметазона пациенты переводятся на прежнюю схему инсулинотерапии, за исключением случаев с неудовлетворительными показателями гликемии – тогда продолжается подбор оптимальной дозы инсулина.

б) Тактика ведения больных сахарным диабетом 2 типа

Пациентам с некомпенсированным СД 2 (HbA1C более 8,5–9%, гликемия натощак – более 8 ммоль/л, гликемия после еды – более 12 ммоль/л) плановое оперативное вмешательство должно быть отложено до достижения субкомпенсации диабета.
Пациенты с компенсированным СД на фоне пероральных сахароснижающих препаратов (ПССП) и без тяжелой соматической патологии не требуют специальной предоперационной подготовки. Препараты, содержащие метформин, отменяются за 3–5 дней до оперативного вмешательства во избежание развития лактат-ацидоза с подбором другого ПССП. Тех пациентов, которым требуется изменение сахароснижающей терапии в дооперационном периоде, целесообразно перевести на инсулинотерапию, которая более удобна для коррекции гипергликемических состояний. В день операции с утра больные не принимают ПССП и не едят. Во время операции коррекция гликемии при ежечасном определении глюкозы крови проводится введением инсулина короткого действия. После операции возобновляется самостоятельный прием пищи и прежняя терапия ПССП.
Ведение больных СД 2 на инсулинотерапии сочетает все вышеперечисленные особенности: препараты метформина отменяются за 3–5 дней, в день операции отменяются короткий инсулин и препараты сульфонилмочевины, доза базального инсулина редуцируется на 30–50%. В послеоперационном периоде возобновляется прежняя сахароснижающая терапия с повышением дозы прандиального инсулина и дополнительными подколками инсулина короткого действия. Следует отметить, что как гипергликемия, так и гипогликемические состояния, развивающиеся в послеоперационном периоде, имеют крайне негативное влияние на возможные осложнения сахарного диабета (усугубление диабетической ретинопатии, появление рубеоза радужки, повышение ВГД, появление кистозного отека макулярной области).

Выводы

1. Пациентам с СД не противопоказана хирургия катаракты с имплантацией ИОЛ при правильном до-, интра- и послеоперационном ведении этих больных.
2. Пациенты с СД должны быть прооперированы только при удовлетворительных показателях углеводного обмена (HbA1C – менее 7,5%, гликемия натощак – менее 7,5 ммоль/л, после приема пищи – менее 9 ммоль/л).
3. Пациентам с диабетической нефропатией в послеоперационном периоде показана профилактическая антибактериальная терапия в половинной дозировке с учетом величины клубочковой фильтрации. Строго противопоказаны препараты из группы НПВС и противомикробные лекарственные средства (сульфаниламиды, гентамицин, канамицин, ванкомицин).

Dmitriy Valentinovich Lipatov

Endocrinology Research Centre, Moscow

Anatoliy Gennad'evich Kuz'min

Endocrinology Research Centre, Moscow

A V Logunov

Endocrinology Research Centre, Moscow

A V Kalmykov

Endocrinology Research Centre, Moscow

  1. Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахарный диабет. - М.: Универсум паблишинг, 2003.
  2. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Лечение сахарного диабета и его осложнений. - М.: Медицина, 2005.
  3. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / под ред. Дедова И.И., Шестаковой М.В. - М., 2006.

Views

Abstract - 1031

PDF (Russian) - 1491

Cited-By


PlumX

Dimensions


Copyright (c) 2008 Lipatov D.V., Kuz'min A.G., Logunov A.V., Kalmykov A.V.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies