Prognozirovanie riska razvitiya mikrososudistykh oslozhneniyi polineyropatii pri sakharnom diabete 2 tipa

V T Kovalevskaya; Ковалевская В Т; M M Batyushin; Батюшин М М; Vladimir Ivanovich Kudinov; Кудинов Владимир Иванович; V P Terent'ev; Терентьев В П; Yu A Rudakova; Рудакова Ю А

doi:10.14341/2072-0351-5793

Prognozirovanie riska razvitiya mikrososudistykh oslozhneniyi polineyropatii pri sakharnom diabete 2 tipa

Authors: Kovalevskaya V.T., Batyushin M.M., Kudinov V.I., Terent'ev V.P., Rudakova Y.A.
Issue: Vol 10, No 2 (2007)
Pages: 29-31
URL: https://endojournals.ru/index.php/dia/article/view/5793
DOI: http://dx.doi.org/10.14341/2072-0351-5793

Abstract
Full Text
About the authors
References
Statistics

Abstract

Цель. Разработка способов прогнозирования риска развития микрососудистых осложнений СД, диабетической нейропатии на основе количественного анализа наследственной отягощенности по СД. Материалы и методы. Обследовано 174 человека, из которых 86 страдали СД 2 типа, а 88 находились с ними в первой степени родства (всего 33 семьи). Из 86 больных СД 2 типа родственники были обследованы у 39 пациентов, т. е. в 45,9% случаев. Определяли концентрацию глюкозы в капиллярной крови натощак и через 2 ч после еды, а также уровень С-пептида в венозной крови натощак. Анализировали показатели липидного обмена: общий холестерин, ХС липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛПНП), ХС липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛПВП), триглицериды (ТГ), индекс атерогенности. Исследовали антропометрические показатели: индекс массы тела (ИМТ), окружность талии (ОТ), окружность бедер (ОБ) и их отношение (ОТ/ОБ). Диагностировали диабетическую нефропатию, диабетическую ретинопатию, диабетическую дистальную полинейропатию и определяли стадии их развития. Также определяли систолическое АД (САД), диастолическое АД (ДАД), частоту пульса (Пс), и уровни мочевины, креатинина, общего белка и общего билирубина, регистрировали скорость клубочковой фильтрации (СКФ) в крови. Результаты. Риск развития диабетической дистальной полинейропатии повышается при длительном течении СД. Диабетическая нефропатия развивается чаще у лиц с продолжительным течением СД, высокими ДАД и САД. При проведении популяционно-генетического анализа было показано, что тяжесть микроангиопатии и полинейропатии зависит не только от уровня компенсации углеводного обмена и функционального состояния ?-клеток, но и от генотипических факторов риска. Выводы. Методы совокупной оценки влияния генотипических и фенотипических факторов риска на тяжесть диабетической микроангиопатии и полинейропатии позволяют строить уравнения множественной регрессии. Разработанные уравнения позволяют прогнозировать тяжесть диабетических микрососудистых осложнений и полинейропатии с привлечением широкого спектра факторов риска, что дает возможность индивидуализировать прогноз в зависимости от наследственной отягощенности, значений АД, уровня компенсации углеводного обмена и функционального состояния ?-клеток поджелудочной железы.

Keywords

полинейропатия, сахарный диабет 2 типа, микрососудистые осложнения.

Сахарный диабет (СД) занимает одно из первых мест по тяжести осложнений и смертности, а его распространенность приобретает угрожающие размеры [1]. Высокая смертность вследствие СД тесно связана с осложнениями, обусловленными микро- и макрососудистыми поражениями. СД 2 типа в 2–4 раза увеличивает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний [2]. Кроме того, СД остается главной причиной слепоты у взрослых людей и почечной недостаточности, требующей проведения гемодиализа [3, 4]. Причиной более чем 50% случаев ампутаций нижних конечностей у взрослых людей является диабетическая нейропатия и сопутствующие заболевания периферических артерий [5].

Целью настоящего исследования явилась разработка способов прогнозирования риска развития микрососудистых осложнений СД, диабетической нейропатии на основе количественного анализа наследственной отягощенности по СД.

Материалы и методы исследования

Обследовано 174 человека, из которых 86 страдали СД 2 типа, а 88 находились с ними в первой степени родства (всего 33 семьи). Из 86 больных СД 2 типа родственники были обследованы у 39 пациентов, т. е. в 45,9% случаев.

Средний возраст больных колебался от 19 до 68 лет (в среднем 51,7±0,9 лет). Среди них было 37 лиц мужского пола и 49 женского. Длительность СД 2 типа колебалась от 1 до 14 лет (в среднем 3,7±0,3 лет).

У 7 больных (8,2%) зарегистрирована 1-я степень тяжести СД, у 77 больных (89,5%) – 2-я степень, у 2 (2,3%) – 3-я степень. У больных выявлялись проявления диабетической микроангиопатии в виде ретинопатии (60,5%), нефропатии (44,2%) и дистальной полинейропатии (81,4%). При этом диабетическая ретинопатия 1-й стадии наблюдалась у 46 больных (53,5%), 2-й стадии – у 6 (7,0%), диабетическая нефропатия 1-й стадии – у 26 больных (30,2%), 2-й стадии – у 12 (14,0%), начальное проявление диабетической дистальной полинейропатии – у 36 больных (41,9%), умеренные проявления – у 34 (39,5%).

В 86% случаев имелась артериальная гипертония (АГ), у 12 больных из 86 (14%) АД было нормальным. Длительность АГ колебалась от 1 до 25 лет (в среднем 8,6±0,8 лет); 8 больных курили (9,3%); 63 (73%) получали таблетированные сахаропонижающие препараты, 23 использовали только диетотерапию (27%). Из гипогликемических препаратов применяли глибенкламид (39%), гликлазид (14,3%), гликвидон (3,6%), метформин (12,5%), репаглинид (1,8%), глибенкламид с метформином (23,2%), гликлазид с метформином (5,4%).

Кровные родственники больных СД первой степени родства находились в возрасте от 11 до 69 лет (средний возраст – 35,8±1,6 лет); среди них было 37 мужчин (42%) и 51 женщина (58%).

Определяли концентрацию глюкозы в капиллярной крови натощак (Глюбаз) и через 2 ч после еды (Глю2ч), а также уровень С-пептида в венозной крови натощак (С-пбаз). При значениях Глюбаз более 7 ммоль/л и Глю2ч более 9 ммоль/л пациент принимал 1 мг репаглинида. Через 2 ч (без приема пищи) повторно исследовали концентрацию Глю2ч и С-п2ч в крови. Вычисляли разницу между концентрациями Глю2ч и Глюбаз (ΔГлю2ч) и между С-п2ч и С-пбаз (ΔС-п2ч), а также базальный уровень HbA1c в плазме. Анализировали показатели липидного обмена: общий холестерин (ОХС), ХС липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛПНП), ХС липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛПВП), триглицериды (ТГ), индекс атерогенности. Исследовали антропометрические показатели: индекс массы тела (ИМТ), окружность талии (ОТ), окружность бедер (ОБ) и их отношение (ОТ/ОБ). Диагностировали диабетическую нефропатию, диабетическую ретинопатию, диабетическую дистальную полинейропатию и определяли стадии их развития. Также определяли систолическое АД (САД), диастолическое АД (ДАД), частоту пульса (Пс), и уровни мочевины, креатинина, общего белка и общего билирубина, регистрировали скорость клубочковой фильтрации (СКФ) в крови. Вычисляли средние показатели и коэффициенты корреляции между ними, а также строили уравнения линейной регрессии. В качестве критериев достоверности были использованы критерии Стьюдента и Фишера. Достоверным считался результат при р<0,05.

Для оценки наследственной отягощенности по СД и АГ определяли генотипические факторы риска. Методика их регистрации включала в себя два этапа. Первый этап состоял из определения коэффициентов наследуемости С-п и Глюбаз, САД и ДАД. Второй этап состоял из определения генотипических значений С-п, Глюбаз, САД и ДАД. Нами были использованы коэффициенты наследуемости (h2), которые составили для САД – 0,298, для ДАД – 0,468 (Батюшин М.М., 2000). Генотипические значения признаков определяли с помощью математических моделей прогнозирования, которые были разработаны кафедрой внутренних болезней № 1 РостГМУ совместно с лабораторией по разработке теоретических основ селекции Донского ГАУ.

Математические модели позволяют рассчитывать генотипические уровни факторов риска обследованного с помощью данных фенотипических уровней факторов риска его родственников I степени родства.

Результаты и их обсуждение

При исследовании ранговой корреляционной связи между диабетической микроангиопатией, полинейропатией и параметрами углеводного, липидного обмена, антропометрическими и гемодинамическими показателями было установлено, что ретинопатия чаще развивается у лиц с продолжительным течением СД (r=0,51; div=0,002), высоким ДАД (r=0,39; div=0,019), низкими значениями С-пбаз (r=–0,37; div=0,029), С-п2ч (r=–0,44; div=0,008) и ΔС-п2ч (r=–0,48; div=0,003), свидетельствующими об абсолютной инсулиновой недостаточности и низкой функциональной активности b-клеток поджелудочной железы.

Диабетическая нефропатия развивается чаще у лиц с продолжительным течением СД (r=0,63; div=0,0001), высокими ДАД (r=0,43; div=0,009) и САД (r=0,37; div=0,027), высоким уровнем Глю2ч (r=0,34; div=0,045), низкими значениями С-пбаз (r=–0,38; div=0,026) и С-п2ч (r=–0,38; div=0,024).

Риск развития диабетической дистальной полинейропатии повышается при длительном течении СД (r=0,51; div=0,002), высоких значениях Глю2ч (r=0,38; div=0,024) и HbA1c баз (r=0,39; div=0,02), низких значениях С-пбаз (r=–0,62; div=0,0001), С-п2ч (r=–0,65; div=0,0001) и ΔС-п2ч (r=–0,57; div=0,0001).

Эти данные позволили разработать уравнения регрессии риска развития диабетической микроангиопатии, полинейропатии, с помощью которых стало возможным осуществлять прогнозирование риска их формирования у больных СД 2 типа:

Риск Р = 0,48+0,08 × ДлитСД,

Риск Н = 0,03+0,12 × ДлитСД,

Риск П = 0,29+0,09 × ДлитСД,

Риск Р = -0,67+0,02 × ДАД,

Риск Н = -1,4+0,02 × ДАД,

Риск Н = -1,3+0,02 × САД,

Риск Н = 0,01+0,05 × Глю2ч,

Риск П = 0,15+0,06 × Глю2ч,

Риск Р = 1,13-0,0003 × С-пбаз,

Риск П = 0,99-0,0009 × ΔС-п2ч,

Риск Р = 1,04-0,0007 × ΔС-п2ч,

Риск П = 1,3-0,0004 × С-п2ч,

Риск Н = 0,85-0,0003 × С-п2ч,

Риск Р = 1,16-0,0003 × С-п2ч,

Риск П = 1,33-0,0006 × С-пбаз,

Риск Н = 0,89-0,0004 × С-пбаз,

где П, Р, Н – диабетическая полинейропатия, ретинопатия, нефропатия; колебания риска от 0 до 1.

В ходе исследования нами были определены значения Г-Глюбаз и Г-С-пбаз, которые составили 8,96±0,8 ммоль/л и 962±21 пмоль/л. Логистический регрессионный анализ позволил установить, что генотипические факторы риска играют роль в возникновении диабетической микроангиопатии и полинейропатии. С помощью этих уравнения была разработана номограмма прогнозирования тяжести микроангиопатии и полинейропатии, применение которой обеспечивает достоверный прогноз в отношении больных СД 2 типа (табл. 1).

С увеличением Г-Глюбаз, т. е. величины генотипического фактора риска СД 2 типа, наблюдается повышение вероятности развития тяжелой степени диабетической нефропатии. При повышении величины другого генотипического фактора риска СД 2 типа – Г-С-пбаз риск развития тяжелой степени диабетической ретинопатии и полинейропатии уменьшается.

Таким образом, определив значения генотипических факторов риска, можно прогнозировать тяжесть развития диабетической микроангиопатии и полинейропатии у больных, у которых на момент обследования эти осложнения еще отсутствовали. Это имеет большое значение при построении стратегии индивидуальной профилактики, заключающейся в применении более агрессивной блокады ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, и сбалансированной схемы гипогликемической терапии.

Помимо риска развития диабетических микрососудистых осложнений и полинейропатии имеет значение оценка вероятности развития тяжелых форм поздних осложнений СД, поскольку они существенно влияют на качество и продолжительность жизни больных.

При проведении корреляционного анализа была установлена связь между тяжестью микрососудистых осложнений и полинейропатии при СД 2 типа и параметрами углеводного обмена (табл. 2).

Данный факт был использован нами при разработке уравнений линейной регрессии, позволяющих прогнозировать степень тяжести микрососудистых изменений и полинейропатии при СД 2 типа. С увеличением значений Глюбаз, Глю2ч, НbА1с баз, являющихся признаками декомпенсации углеводного обмена, и уменьшением С-пбаз и С-п2ч, свидетельствующим об абсолютной инсулиновой недостаточности и низкой функциональной активности b-клеток, отмечалось повышение вероятности развития тяжелых стадий поздних осложнений. Это согласуется с данными литературы и международными рекомендациями, в которых степень компенсации углеводного обмена и состояние секреторной активности b-клеток поджелудочной железы являются основными факторами, определяющими риск развития и тяжесть течения микрососудистых осложнений и полинейропатии.

При проведении популяционно-генетического анализа было показано, что тяжесть микроангиопатии и полинейропатии зависит не только от уровня компенсации углеводного обмена и функционального состояния b-клеток, но и от генотипических факторов риска. Установлено также влияние на тяжесть диабетической микроангиопатии и полинейропатии САД (для нефропатии – r=0,34; р=0,033; для полинейропатии – r=0,34; р=0,033), ДАД (для ретинопатии – r=0,38; р=0,018; для нефропатии – r=0,54; р=0,0001; для полинейропатии – r=0,46; р=0,003). Однако такие параметры, как ИМТ, ОТ, ОТ/ОБ, мочевина, креатинин крови, и показатели липидного обмена, такого влияния не оказывали.

Выводы

1. Методы совокупной оценки влияния генотипических и фенотипических факторов риска на тяжесть диабетической микроангиопатии и полинейропатии позволяют строить уравнения множественной регрессии. Их использование с высокой степенью вероятности прогнозирует тяжесть микроангиопатии и полинейропатии, ориентирует врача на профилактику этих осложнений, а также позволяет определить силу лечебного влияния в случае их развития.

2. Разработанные уравнения позволяют прогнозировать тяжесть диабетических микрососудистых осложнений и полинейропатии с привлечением широкого спектра факторов риска, что дает возможность индивидуализировать прогноз в зависимости от наследственной отягощенности, значений АД, уровня компенсации углеводного обмена и функционального состояния b-клеток поджелудочной железы.

3. Разработанные уравнения могут широко применяться в клинической практике, демонстрируя возможности всестороннего прогнозирования эффективности комплексной терапии больного СД 2 типа.