Уважаемые пользователи!

Данный сайт содержит информацию для людей с медицинским образованием и специалистов здравоохранения.
Входя на сайт, Вы подтверждаете свое согласие с Условиями использования и Политикой конфиденциальности.



Dear visitor!
This site contains medical information for healthcare professionals.
You can go further, if you agree with Terms and Conditions and Privacy Policy on this site.

Obshchee rukovodstvo Mezhdunarodnoy Diabeticheskoy Federatsii po sakharnomu diabetu 2 tipa (kratkoe izlozhenie)

Cover Page

Abstract


Настоящее Руководство представляется значительным достижением в обобщении международного опыта, в области сахарного диабета 2 типа и, несомненно, долж- но быть известно широкому кругу врачей ? не только эндокринологам, но и терапевтам и всем специалистам, работающим с осложнениями сахарного диабета.

Число, больных сахарным диабетом (СД), продол­жает катастрофически увеличиваться. Соглас­но международным статистическим данным в настоящее время 194 млн человек страдает СД, а к 2025 г. их количество составит 333 млн, что превысит население США. Пропор­ционально росту заболеваемости диабетом соответственно растет число его хронических осложнений, которые могут иметь серьезные последствия [1].
  • Сердечно-сосудистые осложнения – инфаркт, инсульт развиваются в 2–4 раза чаще, артериальная гипертония осложняется инсультом в 2 раза чаще у лиц с СД, чем без него.
  • Слепота развивается в 25 раз чаще у лиц с диабетом; при длительности диабета 15 лет у 10% больных развиваются серьезные нарушения зрения.
  • Диабет – лидирующая причина почечной недостаточности в развитых странах мира; является причиной 35–40% новых случаев конечной стадии ХПН ежегодно.
  • Нейропатия поражает прежде всего нижние конеч­ности и приводит к хроническим язвам и ампутациям; ампутация ног при диабете в 25 раз более вероятна [2].
Лечение осложнений диабета является основной затратной частью прямых расходов здравоохранения и причиной госпитализации, инвалидности и снижения качества жизни людей во всех странах.
В настоящее время существуют доказательства оптимального ведения СД 2, предполагающие возможность улучшения как краткосрочного так и долгосрочного качества жизни людей с СД. Большинство этих руководств не учитывают экономический уровень развития помощи в конкретной стране, тогда как основное количество людей, больных диабетом, концентрируются именно в развивающихся странах, не способных осуществить высокотехнологическую помощь.
Значительной инициативой Международной Феде­рации Диабета явилась разработка Общего руководства по СД 2, включающего как базовые методы диагностики, так и ведения заболевания [3]. Данное руководство адресовано людям, страдающим СД, в широком контексте, в зависимости от развития медицинской помощи и наличия ресурсов. Этот подход, адаптированный в руководстве, назван «уровнем помощи». Предложено 3 уровня помощи.
  1. Стандартный – основанный на доказательных методах, эффективный и экономически обоснованный в странах с развитым уровнем медицинского сервиса.
  2. Минимальный – самый низкий уровень помощи, который должен получить любой больной сахарным диабетом.
  3. Расширенный – включает наиболее полный объем медицинской высокотехнологической помощи, который предлагается больным сахарным диабетом с целью достижения наилучшего возможного результата. Однако доказательная база, обосновывающая целесообразность этих дорогостоящих или новых технологий относительно слабо изучена.
Руководство МДФ состоит из 19 глав, в которых рассматриваются практически все основополагающие вопросы скрининга и диагностики сахарного диабета, обучения и мониторинга уровня гликемии, обсуждаются виды терапии, стратегии, направленные на профилактику сосудистого риска, ведение осложнений, беременности, диабета у детей и особенности помощи в стационаре.

Скрининг и диагностика

Стандартный уровень помощи рекомендует проводить диагностику лиц с повышенным уровнем гликемии натощак, желательно при исследовании плазмы крови.
  • Для установления диагноза лицам, у которых при скрининговом обследовании обнаруживается концентрация глюкозы плазмы крови натощак ≥ 5,6 ммоль/л (≥100 мг%) и <7,0 ммоль/л (< 126 мг%), проводится оральный тест толерантности к глюкозе (ОТТГ).
  • В ситуациях, когда случайные определения глюкозы выявляют показатели ≥ 5,6 ммоль/л (≥ 100 мг%) и <11,0 ммоль/л (< 200 мг%), рекомендуется повторить измерения или просто провести оральный глюкозотолерантный тест.
  • При диагностике СД рекомендуется пользоваться известными критериями ВОЗ 1999 г. [4], в которых подчеркивается необоснованность установления диагноза диабета на основании однократного анализа или при отсутствии клинической симптоматики.
Расширенная помощь требует привлечения значительных ресурсов для создания программ выявления больных диабетом, и включать также определение типа диабета с исследованием С-пептида, антител и проведением генотипирования.
Минимальная помощь – направляется на группу высокого риска с выявлением уровня гликемии плазмы (желательно) либо капиллярной крови, даже проводится по исследованию глюкозурии в случае крайне ограниченных лабораторных возможностей.
Подчеркивается, что пропорция лиц с недиагностированным сахарным диабетом варьирует от 30% (в США) до 90% в странах Африки.
Исследования гликемии натощак (ГН) в момент установления диагноза может быть суррогатным маркером длительности СД и коррелировать с частотой поздних осложнений, как показал анализ пост-UKPDS. Таким образом, раннее выявление ГН и раннее лечение могут привести к снижению частоты поздних осложнений сахарного диабета. Для подтверждения данного предположения сейчас проводятся исследования в Дании и Англо-Датское исследование (ADDITION).
После проведения скрининга, требуется подтверждение диагноза при установлении гликемии плазмы натощак более 7,0 ммоль/л (> 126 мг%) и/или ОГТТ, интерпретация которого базируется на известных критериях ВОЗ [4] и Американской диабетической ассоциации [5].

Контроль уровня глюкозы

Целевым критерием компенсации диабета по гликемии является целевой показатель HbA1c ниже 6,5%. При стандартном уровне помощи соответствующие целевые показатели концентрации глюкозы в плазме крови составляют менее 6,0 ммоль/л (110 мг%) до еды и менее 8,0 ммоль/л (145 мг%) через 1–2 ч после приема пищи.
Исследование UKPDS показало возможность эффективного контроля концентрации глюкозы плазмы, во всяком случае в молодом возрасте. Для большинства больных сахарным диабетом 2 типа вопрос о соотношении пороговых уровней контроля микрососудистых осложнений и концентрации глюкозы не актуален, поскольку взятый отдельно целевой уровень гликемии, необходимый для профилактики артериального заболевания, ниже в соответствии с рекомендациями НИККП – Национального института качественной клинической практики [6] и Европейской группы по лечению диабета [7]. Таким образом, речь идет прежде всего о снижении риска сердечно-сосудистой патологии. Задача прежде всего состоит в том, чтобы поддержать HbA1c на нормальном уровне или даже на его нижней границе и, если это возможно, в рамках разумных затрат и усилий. Применение сахароснижающих средст в UKPDS [8] оказалось высокорентабельным; соответственно, величина 6,5% рекомендуется как целевой уровень HbA1c и цель терапевтического вмешательства в методических руководствах НИККП по лечению диабета 1 и 2 типа.

Гликемический контроль: пероральная терапия

Стандартная помощь


  • Пероральную терапию следует начинать, когда управление образом жизни не обеспечивает достижение целевых критериев концентрации глюкозы.
  • У пациентов с нормальной массой тела пероральную терапию следует начинать с препаратов сульфонилмочевины. Препараты сульфонилмочевины также назначаются в тех случаях, если есть противопоказания к применению метформина или при помощи метформина не удается понизить концентрацию глюкозы крови до требуемого уровня.
  • У пациентов с избыточной массой тела пероральную терапию следует начинать с метформина, если нет нарушения функции почек или риска возникновения такого нарушения, изменяя дозировку в течение нескольких недель и тем самым снижая риск отмены препараты из-за осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта.
  • Комбинировать терапию метформином и сулфонилмочевинным препаратом.
  • Некоторым больным с повышенной чувствительностью к инсулину и гибким режимом дня вместо сульфонилмочевинных препаратов можно рекомендовать быстродействующие стимуляторы секреции инсулина.
  • В случае неэффективности вышеназванного лечения назначают тиазолидиндион – агонист g-рецепторов, активируемых пролифераторами-пероксисом. Следует иметь в виду потенциальные противопоказания, в связи с наличием сердечной недостаточности, возможным развитием отечности и прибавки массы тела.
  • Для некоторых больных с непереносимостью других видов терапии, альтернативными препаратами могут быть ингибиторы a-глюкозидазы.
  • Дозы перечисленных препаратов следует увеличивать, и назначать новые препараты через короткие промежутки времени до достижения желаемого уровня гликемии.
Принципы расширенной помощи не отличаются от стандартной, для минимальной помощи основу пероральной сахароснижающей терапии составляют метформин и препараты сульфонилмочевины. Отмечено, что возможно достигнуть желаемого эффекта, добавив тиазолидиндион, если его стоимость ниже, чем стоимость базальной инсулинотерапии.
В систематических обзорах, появившихся в последние годы [6, 9, 10], а также по данным UKPDS убедительно показана возможность предотвращения пероральной сахароснижающей терапии снижать риск развития сосудистых осложнений и предотвращать развитие апоптоза b-клеток. Метформин показал преимущество у тучных больных. Отмечается, что характер гипергликемии является прогрессирующим вследствие постепенного ослабления функции островковых b-клеток, что требует постоянного мониторинга и повышения интенсивности терапии для поддержания концентрации глюкозы на требуемом уровне. В этой ситуации особенно желательно использовать препараты с однократным приемом в течение суток.
Проведенные анализы демонстрируют в целом сходную терапевтическую эффективность различных сахаро­снижающих средств, но у производных сульфонилмочевины она выше, чем у ингибиторов a-глюкозидазы.
Два имеющихся в распоряжении клиницистов агониста g-рецепторов, активируемых пролифератором пероксисом (пиоглитазон и росиглитазон) также эффективны для уменьшения глюкозы крови, кроме того положительно влияют на ряд других факторов, как уменьшение воспалительных процессов в сердечно-сосудистой системе, нормализации скорости экскреции альбумина и артериального давления, улучшение состояния эндотелия и показателей свертывания крови. Однако на время составления данного Руководства отсутствовали какие-либо сведения о благотворных эффектах перечисленных препартов для общего состояния больных.
Терапия тиазолидиндионами вызывает задержку жидкости и прибавку массы тела и противопоказана больным с выраженной сердечной недостаточностью [11]. Метформин плохо переносится желудочно-кишечной системой, особенно при его высоких дозировках и быстром увеличении дозы. Лактацидоз может быть не так часто встречающееся, но, зачастую, фатальное осложнение терапии метформином у пациентов с почечной недостаточностью.
Важной характеристикой препаратов метформина и сульфонилмочевины является их относительно низкая стоимость. Тиазолидиндионы – относительно новые средства и дорогие.
Условием реализации эффективной сахароснижающей терапии является бесперебойное обеспечение больных по крайней мере одним препаратом сульфонилмочевины, метформином и (для оказания расширенной помощи) хотя бы одним тиазолидиндионом. Одновременно необходимо иметь возможности для измерения содержания HbA1c в крови 1 раз в 3 мес для корректирования терапевтического режима.

Гликемический контроль: инсулинотерапия

Стандартная помощь


  • В случае отсутствия достижения желаемой цели при максимальном уровне пероральных сахаро­снижающих средств, рекомендуется начать инсулинотерапию при HbA1c > 7,5%.
  • Оптимальными режимами являются базальный инсулин (детемир, гларгин, NPH) один раз в день в комбинации с метформином и/или сульфонилмочевиной, либо предварительно смешанным инсулином дважды в день, либо назначая режим множественных инъекций при необходимости.
Управление образом жизни, самоконтроль диабета, когда это необходимо, и обучение больных рассматриваются в данном Руководстве как неотъемлемая часть системы мероприятий, имеющих целью достижение и поддержание целевого уровня гликемии. Большое значение придается мероприятиям по достижению целевых параметров контроля артериального давления, липидов, а также мероприятиям скрининга и организации лечения поздних осложнений, ведению беременности и оказанию стационарной помощи больных СД 2.
Настоящее Руководство представляется значительным достижением в обобщении международного опыта, в области сахарного диабета 2 типа и, несомненно, должно быть известно широкому кругу врачей – не только эндокринологам, но и терапевтам и всем специалистам, работающим с осложнениями сахарного диабета.

Irina Vladimirovna Gur'eva

Федеральное бюро медико-социальной экспертизы, Москва; Российская медицинская академия последипломного образования, Москва

  1. Business Briefing. European Endocrine review 2006. A report by W.J.M. Wientiens. P.14.
  2. Business Briefing. European Endocrine review 2006. Prevention through Awareness - Raising Global Awareness of Diabetes and its Complications. P.Lefebre and Anne Pierson. P.24-26. www.touchbriefings.com
  3. Global Guidelines for Type 2 Diabetes. International Diabetes Federation,2005:1-79.
  4. World Health Organization. Definition. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its Complications. Report of WHO Consultation. Part 1:Diagnosos and Classification of Diabetes Mellitus. Geneva:WHO Department of noncommunicable Disease Surveillance, 1999:1-59. http:/www.who.int
  5. American Diabetes Association: Position Statement. Tests of glycemia in diabetes.Diabetes Care,2004.27(Suppl.1.) S.91-93.
  6. Mclntosh A., Hattchinson A., Home PD, et al. Clinical guidlinesand evidence review for type 2 diabetes:management of blood glucose. 2001.http://www.nice.org.uk/pdf/NICE_full_blood_glucose.pdf
  7. European Diabetes Policy Group 1999. A desktop guide to type 2 diabetes mellitus. Diab.Med1999;16:716- 30.http://www.staff.ncl.ac.uk/Philip.home/guidelines
  8. Gray A.,Raikou M., Fenn P., et al. Cost effectiveness of an intensive blood glucose control policy in patients with type 2 diabetes: economic analysis alongside randomized controlled trial (UKPDS)41.BMG 2000;320:1373-78.
  9. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guideline Expert committee. Canadian Diabetes association Clinical Practice Guidelines for prevention and Management of Diabetes in Canada. Canadian Journal of Diabetes 2003;27(Suppl2):S37-42.htt://www.diabetes.ca
  10. Institute for Clinical Systems Improvement (Bloomington, MIN, USA). Management of Type 2 Diabetes Mellitus,2004.http://www.icsi.org/knowlege
  11. Nesto R.W.,Bell D., Bonow R.O. et al.Tiozolidindione use, fluid retention, and congestive heart failure. A concensus statement from the American heart Associationand American Diabetes association. Diabetes Care 2004;27:256-63.

Views

Abstract - 606

PDF (Russian) - 328

PlumX


Copyright (c) 2007 Gur'eva I.V.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.