Уважаемые пользователи!

Данный сайт содержит информацию для людей с медицинским образованием и специалистов здравоохранения.
Входя на сайт, Вы подтверждаете свое согласие с Условиями использования и Политикой конфиденциальности.



Dear visitor!
This site contains medical information for healthcare professionals.
You can go further, if you agree with Terms and Conditions and Privacy Policy on this site.

Narusheniya ritma serdtsa u patsientov s sakharnym diabetom 2 tipa

Cover Page

Abstract


Цель исследования: оценить распространенность различных НРС у пациентов с СД 2 и определить структурно-функциональные нарушения миокарда, тяжесть и частоту наиболее часто встречаемого НРС при СД 2, а также взаимосвязь с изменениями углеводного обмена и ИР. Материалы и методы. В исследование было включено 70 пациентов с различными НРС и СД 2 и 41 больной с НРС без СД 2. Определяли содержание общего холестерина и триглицеридов, уровень гликемии, С-пептида, ИР
(НОМА2-IR index, норма 1,0) и функциональную способность ?-клетки поджелудочной железы (HOMA2-%В, нормальное значение 100%), уровень HbA1c (%). Проводили суточное мониторирование ЭКГ. Оценивали тяжесть приступов ФП. Результаты. Наиболее встречаемым НРС в выборочной группе больных СД 2 была ФП со средней частотой рецидивов. Для пациентов с НРС и СД 2 в сравнении с группой больных НРС без СД 2 характерно более выраженное ремоделирование сердца с преобладанием КГМ ЛЖ. ГИ и ИР, обусловливая активацию симпатической нервной системы, способствуют формированию КГМ ЛЖ у больных с ФП и СД 2. ГИ и ИР, обусловливая активацию симпатической нервной системы, увеличивают частоту встречаемости ФП у пациентов с длительностью СД 2 менее 5 лет и способствуют увеличению тяжести рецидивов ФП при СД 2.

В классических публикациях по аритмиям и сахарному диабету (СД) описаны преимущественно вагусные механизмы развития нарушений ритма сердца (НРС) при ожирении и СД на фоне диастолической дисфункции миокарда [1, 2]. В последние десятилетия появились новые данные о поражении сердца при СД. Стало известно, что механическая деятельность миокарда при СД 2 связана с высокой скоростью потребления кислорода вследствие нарушенного биологического ответа периферических тканей на воздействие инсулина или инсулинорезистентности (ИР), которая имеет место у 84% больных СД 2, и индуцированного гиперинсулинизма (ГИ). В условиях ГИ происходит активация симпатической нервной системы (САС) и снижение активности парасимпатической нервной системы, что приводит к увеличению частоты сердечных сокращений, снижению вариабельности сердечного ритма, в конечном итоге к нарушению расслабления и к выраженному снижению сократимости миокарда [3, 4, 5]. Следовательно, сердечно-сосудистая система пациентов с СД 2 находится в состоянии значительных биохимических изменений и активации САС, а кардиомиоцит в состоянии выраженного энергетического дисбаланса со значительным снижением коронарного кровотока вследствие микрососудистых нарушений, что приводит к значительным структурным и морфофункциональным изменениям в сердце [3]. Учитывая, что СД является фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, большое внимание уделяется проблеме ИБС и СД, в то время как НРС в условиях выраженных изменений углеводного обмена посвящено не так много работ.
Цель исследования: оценить распространенность различных НРС у пациентов с СД 2 и определить структурно-функциональные нарушения миокарда, тяжесть и частоту наиболее часто встречаемого НРС при СД 2, а также взаимосвязь с изменениями углеводного обмена и ИР.

Материалы и методы исследования

Обследование проводили на базе Городского аритмологического центра (ГАЦ). В исследование было включено 70 пациентов с различными НРС и СД 2 (19 мужчин и 51 женщина; возраст 67,1±10,1 лет) и 41 больной с НРС без СД 2 (21 мужчина и 20 женщин; возраст 64,8±9,4 лет). Группы были сопоставимы по ассоциированным заболеваниям, большинство пациентов имели гипертоническую болезнь (ГБ) (98% пациентов с НРС и СД 2 и 93% больных с НРС без СД 2). Критерии исключения из исследования: нарушения функции щитовидной железы, врожденные и гемодинамически значимые приобретенные пороки сердца, инфаркт миокарда с Q в анамнезе, аневризма левого желудочка (ЛЖ). Средняя продол­жительность СД 2 составила 7,73±7 лет. У 61% больных с СД 2 выявлен абдоминальный вариант ожирения. Определяли содержание общего холестерина (ОХ, ммоль/л) и триглицеридов (ТГ, ммоль/л) ферментативным колориметрическим методом, уровень гликемии (ммоль/л) глюкозооксидазным методом на аппарате «КФК-3-01» (Россия), С-пептида (маркер секреции инсулина) (нг/мл) иммунохемилюминесцент­ным методом на аппарате «Immulite 2000» (США). ИР (НОМА2-IR index, норма 1,0) и функциональную способность b-клетки поджелудочной железы (HOMA2-%В, нормальное значение 100%) рас­считывали с помощью компьютерной модели НОМА-2, отражающей логарифмическую зависимость функции b-клетки поджелудочной железы, чувствительности к инсулину периферических тканей и ИР от уровня гликемии, и позволяющей вычислить эти показатели с помощью концентрации С-пептида и гликемии от 1 до 25 ммоль/л [6]. Уровень HbA1c (%) определяли турбидиметрическим методом с помощью прибора «Cobas Integra 400 plus» (ROSHE Diagnostics, Германия). Проводили суточное мониторирование ЭКГ на аппарате «Shiller» МТ-200 (Швейцария) для количественной оценки НРС и оценки вариабельности сердечного ритма (среднее от всех интервалов R–R синусного ритма – средняя NN (мс); стандартное отклонение величин интервалов NN за рассматриваемый период – SDNN, (мс); стандартное отклонение от среднего значения интервалов R–R в очередных 5-минутных фрагментах – SDANN, (мс)). Оценивали частоту приступов фибриляции предсердий (ФП): редкие приступы – частота менее 1 раза в месяц (1), средней частоты (2) – 1–3 раза в мес, частые (3) – несколько раз в неделю, сверхчастые (4) – ежедневные, непрерывно рецидивирующие (5) – несколько раз в день. Оценивали тяжесть приступов ФП: легкая степень (1) – приступы не ощущаются, воспринимаются как легкое сердцебиение, частота сокращения желудочков (ЧСЖ) менее 150 в 1 минуту, АД нормальное или несколько повышенное; средняя степень (2) – приступы сопровождаются слабостью, одышкой при умеренной физической нагрузке, головокружением, ЧСЖ 150–180 в 1 минуту, АД повышено; тяжелая степень (3) – приступы, протекающие с симптомами острой левожелудочковой недостаточности, пресинкопальными или синкопальными состояниями, снижением систолического АД. Для оценки структурно-геометрических и функциональных показателей миокарда проводили эхокардиографию (Эхо-КГ) на аппарате Vivid 3 Pro (США). Изучали показатели: конечно-диастолический размер левого предсердия (КДР ЛП, мм), конечно-диастолический размер левого желудочка (КДР ЛЖ, мм), конечно-систолический размер ЛЖ (КСР ЛЖ, мм), толщина задней стенки ЛЖ в диастолу (ЗСЛЖ, мм), толщина межжелудочковой перегородки в диастолу (МЖП, мм), конечно-систолический объем ЛЖ (КСО ЛЖ, мл), конечно-диастолический объем ЛЖ (КДО ЛЖ, мл), время изоволюмического расслабления левого желудочка (ВРЛЖ), фракция выброса ЛЖ (ФВ ЛЖ, %) [7]. Масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ, гр) определялась по формуле R. Devereux, N. Reichek (1977), индекс ММЛЖ (ИММЛЖ, гр/м2) рассчитывали по отношению к площади поверхности тела (R. Devereux, 1984); индекс относительной толщины стенок ЛЖ (ОТС ЛЖ, мм) рассчитывали, как отношение суммы толщины ЗСЛЖ и МЖП к КДР ЛЖ [7]. Оценивали геометрическую модель ЛЖ: концентрическая гипертрофия ЛЖ (КГМ ЛЖ) – ИММЛЖ более 125 г/м2 для мужчин и 110 г/м2 для женщин (ЕОК, ЕОГ 2004), ОТС ЛЖ более 0,45; эксцентрическая гипертрофия ЛЖ (ЭГМ ЛЖ) – увеличение ИММЛЖ, ОТС ЛЖ менее 0,45; концентрическое ремоделирование (КРМ) – ИММЛЖ менее 125–110 г/м2, ОТС ЛЖ более 0,45 [8]. Показатели представлены в виде М±σ. При оценке значимости различий между двумя группами количественных показателей использовали 2-й тип критерия Стьюдента для равных дисперсий и 3-й тип для двухвыборочного теста с неравными дисперсиями. Оценку вероятности равенства дисперсий производили с помощью F-теста. С целью выявления существующих различий для качественных признаков использовали критерий c-квадрат. Для определения зависимостей между переменными применяли корреляционный анализ с вычислением коэффициента корреляции Пирсона для параметрических критериев и коэффициента ранговой корреляции Спирмена для непараметрических критериев. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05.

Результаты и их обсуждение

Наджелудочковые эктопии (НЖЭ) зафиксированы у 56% пациентов с СД 2 (в том числе «Р на Т» – 28%) и у 32% без СД 2 («Р на Т» – 33%) (р=0,024); желудочковые эктопии высокой градации по Lown-Wolff (ЖЭВГ) у 17% больных СД 2 и у 12% без СД 2 (р>0,05); трепетание предсердий (ТП) у 14% пациентов с СД 2 и у 10% без СД 2 (р>0,05). Встречаемость ЖЭВГ и НЖЭ значимо не различалась при различной длительности СД 2. У пациентов с уровнем HbA1c менее 6,5% при ЭКГ-мониторировании отмечено увеличение количества НЖЭ в течение суток, частоты рецидивов ФП и увеличение показателя НОМА2-%В (табл. 1). Наиболее встречаемым НРС как в группе с СД 2, так и в группе контроля были пароксизмальная (самопрекращающиеся срывы ритма) и персистирующая (для восстановления синусного ритма необходимо медикаментозное вмешательство) формы ФП (64% в группе с СД 2 и 71% в группе без СД 2, р>0,05). Учитывая, что распространенность СД среди пожилых пациентов составляет 8,6–16% (при доминировании СД 2), а ФП – 6–8%, неудивительно, что у большинства пациентов с СД 2 в выборочной группе (средний возраст 67 лет) выявлена именно эта аритмия [9]. Средняя частота эпизодов ФП в группах с СД 2 и без него не различалась, но при этом эпизоды ФП протекали тяжелее у пациентов с СД 2 (табл. 2). У пациентов с длительностью СД 2 менее 5 лет, на фоне большей секреции инсулина по уровню С-пептида, НОМА2-%В и выраженной ИР по НОМА2-IR-index, зафиксировано больше случаев ФП, чем у больных с длительностью СД 2 более 5 лет (табл. 3). Выявлена отрицательная корреляция между показателем среднесуточной гликемии и частотой рецидивов ФП (r=–0,391, p=0,01) и положительная корреляция среднесуточной гликемии с тяжестью эпизодов ФП (r=0,377, p=0,009). Известно, что миокард пациентов с СД 2 находится в крайне неблагоприятных условиях из-за нарушения усвоения глюкозы, угнетения гликолиза вследствие ГИ и ИР и компенсаторного повышения тонуса САС [3, 4]. Хотя повышение тонуса САС при СД 2 связывают в первую очередь с ГИ, следует учесть, что развитие осложнений СД также поддерживает активность симпатики [4]. Так, у 54% пациентов в группе с СД 2 и НРС выявлено 3 и более осложнений СД. Замечено, что в ряде случаев уровень НвА1с менее 6,5% (удовлетворительный контроль СД 2), сопровождается высоким уровнем холестерина, неблагоприятным гликемическим профилем при поступлении больных в стационар, что может свидетельствовать косвенно о неадекватной терапии СД 2 и, возможно, значительном количестве явных и скрытых гипогликемических ситуаций в течение ближайших 2–3 мес. Очевидно, колебания гликемии в течение суток усугубляют дисбаланс нейровегетативных влияний, энергетический дисбаланс, механическую деятельность сердца и приводят к аритмогенным ситуациям [10]. Вероятно, этим объясняются более частые эпизоды ФП при уровне НвА1с менее 6,5% и увеличение тяжести эпизодов ФП при увеличении гликемии. Сравнительная характеристика Эхо-КГ изменений представлена в табл. 2 и 4. Измененная геометрическая модель ЛЖ установлена у 97% пациентов с НРС и СД 2 и у 67% больных с НРС без СД 2 (р=0,04), при этом выявлено преобладание КГМ ЛЖ в группе СД 2 (табл. 4). При оценке вариабельности сердечного ритма по ЭКГ-мониторированию достоверные различия выявлены только по показателю симпатичес­кой активности: установлено снижение показателя SDANN у пациентов с НРС и СД 2 (р=0,037). При сравнительной оценке Эхо-КГ параметров сердца и типов ремоделирования выявлены наиболее значительные изменения у больных ФП и СД 2 с преобладанием КГМ ЛЖ (см. табл. 2). По ЭКГ-мониторированию у пациентов с ФП и СД 2 также установлено снижение показателя SDANN (р=0,036), увеличение ЧСС (р=0,01). Средний уровень С-пептида в группе пациентов с ФП и СД 2 – 5,1±2,4 нг/мл, с ФП без СД 2 – 1,8±0,3 нг/мл (p=0,005), НОМА2-IR-index у больных с СД 2 и ФП – 3,9±1,8, с ФП без СД 2 – 1,3±0,2 (p=0,002). У пациентов с ФП и СД 2 выявлена взаимосвязь С-пептида с тяжестью эпизодов ФП (r=0,659, p=0,004), с ФВ ЛЖ (r=0,755, p=0,04), c ММЛЖ (r=0,655, p=0,02), c КДО ЛЖ (r=0,711, p=0,02); НОМА2-IR-index с тяжестью эпизодов ФП (r=0,677, p=0,02), с ЧСС (r=0,762, p=0,03); с КДР ЛП (r=0,754, p=0,007), с ММЛЖ (r=0,627, p=0,03), с ОТС (r=0,690, p=0,007), с КДО ЛЖ (r=0,791, p=0,006). Известно, что инсулин в условиях ИР вызывает прогрессирование гипертрофии миокарда ЛЖ, посредством стимуляции пролиферативных факторов и путем активации САС [11]. Следует учесть, что у большинства больных в группе СД 2 имелись и ожирение и ГБ, что оказывает более негативное влияние на структуру и функцию ЛЖ, чем каждый из этих факторов в отдельности [12]. Преобладание КГМ ЛЖ в условиях ГИ и ИР (увеличение С-пептида, НОМА2-%В и НОМА2-IR index) в группе с СД 2 и ФП и гиперсимпатикотонии (увеличение САД, гипертриглицеридемия, снижение SDANN, увеличение ЧСС) влияет на нарушение расслабления миокарда ЛЖ (уменьшение соотношения пиков Е/А, увеличение КДО ЛЖ) и нарушение сократительной способности миокарда (увеличение КСО ЛЖ, снижение ФВ ЛЖ) (см. табл. 2). Отмечено, что пациенты с длительностью СД 2 менее 5 лет чаще поступали в Городской аритмологический центр по поводу ФП, а при длительности СД 2 более 5–10 лет – по поводу проблем, связанных с нарушением атриовентрикулярного проведения (атриовентрикулярные блокады различной степени установлены у 26% пациентов с СД 2, при этом в 2 раза чаще при длительности СД 2 более 5 лет). Следовательно, у пациентов с большей продолжительностью СД 2 при снижении ИР снижается секреция инсулина, уменьшаются проявления гиперсимпатикотонии, что, возможно, сопровождается снижением аритмогенной активности миокарда.
Таким образом, наиболее встречаемым НРС в выборочной группе больных СД 2 была ФП со средней частотой рецидивов. Для пациентов с НРС и СД 2 в сравнении с группой больных НРС без СД 2 характерно более выраженное ремоделирование сердца с преобладанием КГМ ЛЖ. ГИ и ИР, обусловливая активацию симпатической нервной системы, способствуют формированию КГМ ЛЖ у больных с ФП и СД 2. ГИ и ИР, обусловливая активацию симпатической нервной системы, увеличивают частоту встречаемости ФП у пациентов с длительностью СД 2 менее 5 лет и способствуют увеличению тяжести рецидивов ФП при СД 2.

L L Onuchina

Kirov State Medical Academy

Author for correspondence.
Email: info@endojournals.ru

Russian Federation

O V Solov'ev

Kirov State Medical Academy

Email: info@endojournals.ru

Russian Federation

A V Chapurnykh

Kirov State Medical Academy

Email: info@endojournals.ru

Russian Federation

O V Mochalova

Kirov State Medical Academy

Email: info@endojournals.ru

Russian Federation

S G Onuchin

Kirov State Medical Academy

Email: info@endojournals.ru

Russian Federation

D N Efremov

Kirov State Medical Academy

Email: info@endojournals.ru

Russian Federation

  1. Кушаковский М. С. Аритмии сердца. // Санкт-Петербург: «Гиппократ»; 1998, с.464-465.
  2. Kahn C. R., G. Weir (eds.) «Joslin's Diabetes Melitus». 13th ed. // USA: Lea&Febiger; 1993; p. 648-652; 843-847.
  3. Дедов И. И., А. А. Александров А. А. Диабетическое сердце: Causa Magna. // Сердце 2004; 1(13): 5-8.
  4. Дедов И. И., А. А. Александров А. А. Факторы риска ишемической болезни сердца у больных сахарным диабетом типа 2: роль гиперсимпатикотонии и возможности ее коррекции. // Качество жизни. Медицина. 2003; 1: 16-22.
  5. Bressler P., Bailey SR, Matsuda M., De-Fronzo RA. Insulin resistance and coronary heart disease. // Diabetologia 1996; 39: 1345-1350.
  6. Wallace T., Levy J., Matthews D. Use and Abuse of HOMA modeling. // Diabetes Care 2004; 27: 1487-1495.
  7. Шиллер Н., Осипов М. А. Клиническая эхокардиография. // Москва, «Мир», 1993.
  8. Ganau A., Devereux R., Roman M. Patterns of left ventricular hypertrophy and geometric remodeling in essential hypertension. J Am Coll Cardoiology 1992; 19: 1550-1558.
  9. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: full text. //Europace 2006; 8, 651-745.
  10. Lingstrom N., Jorfeldt L., Tegler L. et al. Hypoglycaemia and cardiac arrhythmias in patients with type 2 diabetes mellitus. // Diabetes Med. 1992; 9(6): 536-541.
  11. Аракелянц А. А., Горохова С. Г.. Поражение сердца при сахарном диабете. // Российский кардиологический журнал 2004; 1 (45): 80-86.
  12. Александров А. А., Кухнаренко С. С. Миокардиальные проблемы ожирения. // Российский кардиологический журнал 2006; №2 (58): 11-17.

Views

Abstract - 1151

PDF (Russian) - 560

PlumX


Copyright (c) 2008 Onuchina L.L., Solov'ev O.V., Chapurnykh A.V., Mochalova O.V., Onuchin S.G., Efremov D.N.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.