Уважаемые пользователи!

Данный сайт содержит информацию для людей с медицинским образованием и специалистов здравоохранения.
Входя на сайт, Вы подтверждаете свое согласие с Условиями использования и Политикой конфиденциальности.



Dear visitor!
This site contains medical information for healthcare professionals.
You can go further, if you agree with Terms and Conditions and Privacy Policy on this site.

Avandiya ostaetsya odnim iz preparatov vybora v lechenii sakharnogo diabeta 2 tipa

Cover Page

Abstract


Цель. Сравнение характера изменений суточного профиля АД и его циркадного ритма в двух группах больных с близкой продолжительностью АГ: у больных эссенциальной гипертонией (ЭГ) без нарушений углеводного обмена и у пациентов с сочетанием АГ и сахарного диабета (СД). Материалы и методы. анализ показателей амбулаторного суточного мониторирования АД был проведен у 256 больных с АГ в возрасте от 36 до 60 лет, разделенных на 2 группы по 128 пациентов: основную (гр.АГ+СД), которая включала больных АГ, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа, и контрольную, включавшую больных эссенциальной гипертонией (гр.ЭГ) без нарушений углеводного обмена. После обработки данных анализировались следующие показатели СМАД: средние значения систолического АД (САД), диастолического АД (ДАД), ЧСС, двойного произведения? и пульсового АД (ПАД) за 24 часа, день и ночь. Результаты. При длительности сахарного диабета от 2 до 5,5 лет на фоне сохранения межгрупповых различий величины ЧСС-24 ч за счет более высокого уровня ЧСС-день обнаруживались достоверные межгрупповые различия среднесуточных значений АД.
Так, у больных гр.ЭГ существенно более высоким становился уровень ДАД-24 ч и ИВ ДАД-24 ч за счет среднедневных значений этих показателей, тогда как у пациентов гр.АГ+СД в более значительной степени нарушался циркадный ритм АД, о чем свидетельствовали сравнительно более низкие значения СИ САД и СИ ДАД. Заключение.при ассоциации АГ и сахарного диабета, в сравнении с ЭГ без нарушений углеводного обмена, кроме выявления косвенных признаков более выраженной нейрогуморальной активации, имеют место более раннее (в среднем на 5?7 лет) формирование нарушений циркадного ритма систолического АД, а также диспропорциональность его возрастания по отношению к уровню диастолического АД, что выявляется уже через 3?5 лет после манифестации сахарного диабета и в среднем через 7?16 лет результирует в более высокий уровень пульсового АД.

Как известно, основными клиническими особенностями системной артериальной гипертонии (АГ) при сахарном диабете являются: частое выявление ее натрий- и объемзависимого характера, нарушений циркадного ритма артериального давления (АД), поражений органов-мишеней, изолированной систолической АГ и сочетания с другими кардиоваскулярными факторами риска [1]. В свою очередь, наличие нарушений циркадных вариаций АД многими авторами рассматривается как маркер поражения органов-мишеней [2–5] и осложненного сердечно-сосудистого прогноза [6]. Тем не менее до настоящего времени сведения о характере изменений АД и его суточного профиля на разных стадиях АГ и сахарного диабета в должной степени не систематизированы; в литературе отсутствуют данные о динамике показателей суточного профиля АД в ходе течения сочетанной патологии.
Целью нашего исследования явилось сравнение характера изменений суточного профиля АД и его циркадного ритма в двух группах больных с близкой продолжительностью АГ: у больных эссенциальной гипертонией (ЭГ) без нарушений углеводного обмена и у пациентов с сочетанием АГ и сахарного диабета (СД).

Материалы и методы

Для изучения характера изменений показателей суточного профиля АД и его циркадного ритма в зависимости от наличия сахарного диабета и его длительности, анализ показателей амбулаторного суточного мониторирования АД был проведен у 256 больных с АГ в возрасте от 36 до 60 лет, разделенных на группы по 128 пациентов: основную (гр.АГ+СД), которая включала больных АГ, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа, и контрольную, включавшую больных эссенциальной гипертонией (гр.ЭГ) без нарушений углеводного обмена. В этот анализ не включали пациентов, у которых АГ хронологически развивалась позже манифестации диабета.
Обследованные пациенты не имели межгрупповых различий по полу, возрасту, уровню офисного АД и частоте встречаемости ИБС (табл. 1).
Далее мы распределили больных основной и контрольной групп на 5 подгрупп каждую так, чтобы при любой, но приблизительно равной продолжительности АГ (допускали различия не более 3 лет), длительность сахарного диабета составляла менее 2 лет, от 2 до 5,5 лет, от 5,5 до 7 лет, от 7 до 16 лет и более 16 лет. В десяти образованных таким образом подгруппах больных ЭГ без нарушений углеводного обмена и с сочетанием АГ и сахарного диабета, имевших близкую длительность АГ, проводили сравнительный анализ показателей суточного профиля АД.
Суточное мониторирование АД (СМАД) проводили с помощью неинвазивной портативной системы «SpaceLabs Medical» 90207 (США). В дневное время (период бодрствования с 7 до 23 часов) показатели СМАД регистрировали каждые 15 минут, в ночное время (период сна с 23 до 7 часов) – каждые 30 минут. Границы ночного периода корректировались по дневникам пациентов. После обработки данных анализировались следующие показатели СМАД: средние значения систолического АД (САД), диастолического АД (ДАД), ЧСС, «двойного произведения» и пульсового АД (ПАД) за 24 часа, день и ночь. «Нагрузку давлением» оценивали по индексу времени (ИВ), который определялся процентом измерений АД, превышающих 130/85 мм рт. ст. за сутки: 140/90 мм рт. ст. в дневные часы и 120/80 мм рт. ст. в ночные часы. Выра­женность двухфазного ритма АД определяли по величине суточного индекса САД и ДАД (СИ АД); рассчитывали скорость утреннего подъема АД (СУП АД).
Статистический анализ материала проводился с использованием статистического пакета SAS 8.0. Поскольку не все изучаемые показатели подчинялись нормальному закону распределения, применялись непараметрические критерии. Методы описательной статистики включали вычисление медианы (Me) и 25-й/75-й процентилей для распределения, отличного от нормального. При проведении межгрупповых сравнений применяли критерий Манна–Уитни. При количестве выборок более 2 применяли непараметрический аналог дисперсионного анализа – H-критерий Краскала–Уолиса и метод Данна для выборок разного объема. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в исследовании принимался равным 0,05. При множественном сравнении достоверности различий частот вводили поправку Бонферонни.

Результаты

Как представлено в табл. 2, сравнение показателей суточного профиля АД в основной и контрольной группах при длительности сахарного диабета до 2 лет не выявило достоверных межгрупповых различий по уровню среднесуточных, среднедневных и средненочных значений САД, ДАД и пульсового АД (ПАД-24 ч), а также циркадным изменениям АД, тогда как у больных гр.АГ+СД имели место существенно более высокие значения ЧСС-24 ч и «двойного произведения»-24 ч за счет достоверно более высокого их уровня в течение дневного времени. Кроме того, больные с сочетанием АГ и сахарного диабета демонстрировали сравнительно более высокие значения СУП САД, которые оставались достоверно выше таковых у больных гр.ЭГ вплоть до 7 лет от манифестации заболевания, а в дальнейшем проявляли тенденцию к повышению.
При длительности сахарного диабета от 2 до 5,5 лет на фоне сохранения межгрупповых различий величины ЧСС-24 ч за счет более высокого уровня ЧСС-день обнаруживались также достоверные межгрупповые различия среднесуточных значений АД. Так, у больных гр.ЭГ существенно более высоким становился уровень ДАД-24 ч и ИВ ДАД-24 ч за счет среднедневных значений этих показателей, тогда как у пациентов гр.АГ+СД в более значительной степени нарушался циркадный ритм АД, о чем свидетельствовали сравнительно более низкие значения СИ САД и СИ ДАД. На этой стадии заболевания у больных с сочетанием патологии, помимо более высоких значений СУП САД, имело место также возрастание значений СУП ДАД, которые достоверно превышали таковые у больных гр.ЭГ.
При длительности сахарного диабета от 5,5 до 7 лет имело место сглаживание различий между группами по уровню ЧСС-день и «двойного произведения»-день, тогда как значения этих показателей в ночной период времени, напротив, начинали проявлять тенденцию к различиям за счет недостоверно более высокого их уровня у больных гр.АГ+СД. У пациентов гр.ЭГ сохранялся сравнительно более высокий уровень ДАД-24ч и ДАД-день, а у пациентов гр.АГ+СД – более выраженные нарушения циркадного ритма САД в виде сниженных значений СИ САД. Важно отметить, что на этой стадии заболевания средненочной уровень ДАД у больных гр.ЭГ продолжал возрастать, а у больных с сочетанием АГ и сахарного диабета – снижаться, что обусловило достоверные межгрупповые различия этого показателя и тенденцию к более высокому уровню ПАД-ночь у больных с сочетанием патологии.
У больных с длительностью сахарного диабета от 7 до 16 лет имело место возрастание средних значений ДАД и продолжительности диастолической АГ в ночное время до их уровня в гр.ЭГ, что обусловливало нивелирование существовавших прежде межгрупповых различий этих показателей (табл. 3). Тем не менее за счет продолжающегося диспропорционального прироста САД-ночь, появлялись достоверные межгрупповые различия ПАД-ночь, которые при сочетании патологии становились существенно выше. Показатели, характеризующие величину среднедневной диастолической АГ, продолжали оставаться у больных гр.ЭГ выше таковых в гр.АГ+СД, у которых сохранялись сравнительно более низкие значения СИ САД.
При длительности диабета свыше 16 лет несмотря на «сглаживание» существовавших прежде различий между группами в уровне среднесуточных, среднедневных и средненочных значений АД, а также продолжительности АГ в течение суток за счет возрастания уровня ДАД в гр.АГ+СД еще и в дневное время, на этой стадии заболевания у больных с сочетанием патологии достоверно выше становились значения ПАД-24 за счет как дневного, так и ночного периодов. Кроме того, статистически значимыми становились межгрупповые различия величины «двойного произведения»-ночь, которые при сочетании АГ и сахарного диабета уже достоверно превышали таковые при ЭГ без нарушений углеводного обмена. Несмотря на отсутствие достоверных межгрупповых различий уровня САД-день и САД-ночь, показатель СИ САД проявлял тенденцию к более низким значениям у больных гр. АГ+СД (табл. 3).

Обсуждение

Полученные нами результаты сравнения изменений суточного профиля АД у больных ЭГ и с сочетанием АГ и сахарного диабета 2 типа с близкой продолжительностью АГ демонстрируют вполне определенные различия показателей суточного профиля АД в зависимости от длительности существования нарушений углеводного обмена.
Так, при продолжительности сахарного диабета менее 2 лет больные с сочетанием патологии отличаются от пациентов с ЭГ лишь более высокими значениями среднесуточной, среднедневной ЧСС, «двойного произведения» и скорости утреннего подъема систолического АД, что является косвенным признаком более выраженной нейрогуморальной активации у пациентов с диабетом [7]. В течение следующих 5 лет заболевания у больных ЭГ без нарушений углеводного обмена имеет место прирост уровня диастолического АД (сначала – в течение дневного, а затем – и в течение ночного периода суток), достоверно превышающий таковой у больных с сочетанием патологии, тогда как у последних в течение этого периода заболевания формируются более выраженные нарушения циркадного профиля АД, преимущественно систолического АД, что, наряду с существенным повышением скорости его утреннего подъема, является и в дальнейшем одной из главных особенностей суточного профиля АД этих пациентов. Следует подчеркнуть, что диспропорциональность роста систолического АД при сочетании патологии проявлялась не в более существенном увеличении систолического АД, в сравнении с больными ЭГ, а в отсутствии параллельного увеличения диастолического АД. Этот факт свидетельст­вует скорее о сравнительно большей степени возрастания жесткости стенки периферических сосудов у больных с сочетанием патологии, чем о комбинации этого фактора с повышенной сократимостью левого желудочка [8]. Можно полагать также, что одной из причин нарушения циркадного профиля АД у больных с сочетанием патологии на этой стадии заболевания является повышенный адренергический тонус симпатической нервной системы со стойкой симпатикотонией в течение ночного периода времени.
Как известно, сведения о недостаточной степени ночного снижения АД у больных сахарным диабетом содержатся во многих литературных источниках [6, 9–12], что связывается с нарушенным автономным тонусом [9], включая снижение барорецепторной функции синокаротидной и аортальных зон и ограничение деформирующих свойств крупных сосудов [13], а также с наличием диабетической нефропатии с присущими ей расстройствами симпатической иннервации почек [11, 14].
В последующие 9 лет у больных АГ, ассоциированной с сахарным диабетом, имеет место прирост диастолического АД в ночное время, а при длительности заболевания более 16 лет – еще и в дневное время, что обусловливает уменьшение существовавших прежде различий между основной и контрольной группами больных в уровне и продолжительности диастолической АГ в течение суток. Вполне возможно, что возрастание ДАД при сочетании патологии имеет компенсаторное значение для поддержания адекватной внутриорганной перфузии в условиях значительных микроциркуляторных нарушений и выраженного снижения сосудистого комплайнса. Такое предположение высказывается в отношении больных сахарным диабетом 1 типа с документированной микроальбуминурией, у которых имела место связь между сниженным почечным плазматоком и повышенными значениями АД, измеренными с помощью его суточного мониторирования [15].
Наши данные показали, что при дальнейшем течении заболевания у больных с сочетанной патологией вследствие продолжающегося диспропорционального прироста систолического АД определяется более выраженное, чем при ЭГ, возрастание пульсового АД: сначала (в среднем через 7 лет) в ночное время, а еще через 9 лет – и в течение дневного времени. На этой стадии заболевания нивелируются также межгрупповые различия среднедневных значений ЧСС и «двойного произведения», тогда как средненочной уровень этих показателей у больных с сочетанием АГ и сахарного диабета продолжает превышать таковой у пациентов ЭГ. Мы полагаем, что у больных сахарным диабетом с неадекватно высоким (по отношению к диастолическому) уровнем систолического АД и наиболее высокими значениями пульсового АД в ночное время нарушения циркадного ритма АД могут свидетельствовать как о наличии автономной нейропатии, так и о формировании гипертензивно-диабетической нефропатии. Во всяком случае, в литературе имеются указания о более тяжелых нарушениях функции почек у больных с сочетанием АГ и сахарного диабета в случае значительного диспропорционального возрастания систолического АД и отсутствия адекватного ночного снижения пульсового АД [16]. Другие исследователи факт нарушений циркадного ритма АД, повышенной в ночное время концентрации предсердного натрийуретического пептида, диуреза и натрийуреза у больных сахарным диабетом 2 типа связывают с расстройствами неврального контроля почек на фоне автономной нейропатии [17, 18].
Следует заметить, что обнаруженные нами особенности суточного профиля АД, свойственные больным с сочетанием АГ и сахарного диабета, в значительной степени соответствуют таковым у пациентов с изолированной систолической АГ и систоло-диастолической АГ у пожилых. Так, сообщается, что для этих типов АГ характерным является более высокая, чем при гипертонической болезни, среднедневная вариабельность АД и продолжительность среднедневной систолической АГ, меньший перепад АД «день–ночь», а также повышенная величина утреннего подъема САД [19, 20]. Это лишний раз объективизирует общность гемодинамических и нейрогуморальных механизмов формирования АГ у пожилых и у больных сахарным диабетом среднего возраста. Вместе с тем, как известно, повышенное пульсовое АД, наряду с возрастанием систолического АД, считается важным предиктором сердечно-сосудистой смертности у лиц среднего возраста [21]. Показано, что возрастание среднесуточного пульсового АД также является важным фактором риска поражения органов-мишеней и сердечно-сосудистого заболеваемости и смертности [22]. Однако, если в общей популяции повышение относительного сердечно-сосудистого риска связывается с ростом пульсового АД за счет возрастания систолического АД, а не снижения диастолического АД (а это означает, что сосудистый комплайнс не является доминирующей детерминантой возрастания систолического и пульсового АД), то у больных с сочетанием АГ и сахарного диабета, напротив, повышение жесткости магистральных артерий, наряду с увеличением работы сердца, может быть ответственно за высокие значения пульсового АД.
Таким образом, наши данные показывают, что при ассоциации АГ и сахарного диабета, в сравнении с ЭГ без нарушений углеводного обмена, кроме выявления косвенных признаков более выраженной нейрогуморальной активации, имеют место более раннее (в среднем на 5–7 лет) формирование нарушений циркадного ритма систолического АД, а также диспропорциональность его возрастания по отношению к уровню диастолического АД, что выявляется уже через 3–5 лет после манифестации сахарного диабета и в среднем через 7–16 лет результирует в более высокий уровень пульсового АД. В дальнейших исследованиях представляется важным установить, какие именно схемы лечения больных сахарным диабетом, направленного на профилактику и коррекцию поражений органов-мишеней, включая снижение жесткости сосудистой стенки (антигипертензивная, гиполипидемическая, сахароснижающая терапия, а также другие препараты, уменьшающие степень инсулинорезистентности), в наибольшей степени замедляют диспропорциональный прирост систолического АД и сдерживают темпы повышения пульсового АД.

R S Karpov

Research Institute for Cardiology of the Tomsk Scientific Center

Author for correspondence.
Email: info@endojournals.ru

Russian Federation

O A Koshel'skaya

Research Institute for Cardiology of the Tomsk Scientific Center

Email: info@endojournals.ru

Russian Federation

  1. Глезер М.Г. Артериальная гипертония и сахарный диабет. Consilium Medicum 2004; №5: 333-341.
  2. O'Brien E., Atkins A., Staessen J. Are overnight dip and target organ damage related? A clinical perspective. Blood Press Monit 1996; 1(Suppl 1): S41-S-46.
  3. Pickering T.G. Clinical significance of diurnal blood pressure variations. Dippers and non-dippers. Circulation 1990; 81: 700-702.
  4. Mancia G., Gamba P.L., Omboni S. et al. Ambulatory blood pressure monitoring. J Hypertens 1996; 14(suppl. 2): S61-S66.
  5. Verdecchia P., Schillacci G., Borgioni C. et al. Altered circadian blood pressure profile and prognosis. Blood Press Monit 1997; 2: 347-352.
  6. Nakano S., Fukuda M., Hotta F. et al. Reversal circadian blood pressure rhythm is associated with occurance of both fatal and non-fatal vascular events in NIDDM subjects. Diabetes 1998; 47: 1501-1506.
  7. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В. Артериальная гипертония 2000: ключевые аспекты диагностики, дифференциальной диагностики, профилактики, клиники и лечения. Под ред. Моисеева В.С., М., 2000: 208с.
  8. Safar M.E., Cloarec-Blanchard L., London G.M. Arterial alterations in hypertension with disproportionate increase in systolic over diastolic blood pressure. J Hypertens 1996; 14(Suppl 2): S103-S110.
  9. Ikdeda T., Matsubara T., Sato Y., Sakamoto N. Circadian blood perssure variation in diabetic patients with autonomic neuropathy. J Hypertens 1993; 11: 581-587.
  10. Fogari R., Zopi A., Malamani G.D. et al. Ambulatory blood pressure monitoring in normotensive and hypertensive type II diabetics. Prevalence of impaired diurnal blood pressure patterns. Am J Hypertens 1993; 6: 1-7.
  11. Iwase M., Kaseda S., Lino K. et al. Circadian blood pressure variation in non-insulin-dependent diabetes mellitus with nephropathy. Diabetes Res Clin Pract 1994; 26; 43-50.
  12. Verdecchia P., Porcellati C., Schillaci G. et al. Ambulatory blood pressure and risk of cardiovascular disease in type II diabetes mellitus. Diabetes Nutr Metab 1994; 7: 223-231.
  13. Nichols W.W., Avolio A.P., Kelly R.P., O'Rourke M.F. Effects of age and hypertension on wave travel and reflections. Arterial vasodilatation: mechanisms and therapy. O'Rourke M.F., Safar M., Dzau V. eds., London: Edward Arnold 1993: 23-40.
  14. Spallone V., Uccioli L., Menzinger G. Diabetic autonomic neuropathy. Diabetes/Metabolism Reviews 1995; 11(3): 227-257.
  15. Poulsen P.L., Juhl B., Ebbenhoj E. et al. Elevated ambulatory blood pressure in microalbuminuric IDDM patients is inversely associated with renal plasma flow. A compensatory mechanism? Diabetes Care 1997; 20: 429-432.
  16. Котовская Ю.В., Кобалава Ж.Д., Лобанкова Л.А., Толкачева В.В. Диспропорциональность суточного ритма артериального давления у больных артериальной гипертонией и сахарным диабетом типа 2. Артериальная гипертензия 2003; 9; 59-63.
  17. Bell G.M., Reid W., Ewing D.J. et al. Abnormal diurnal urinary sodium and water excretion in diabetic autonomic neuropathy. Clin. Sci. 1987; 73: 259-265.
  18. Nakano S., Uchida K., Ishii T. et al. Association of a nocturnal rise in plasma α-atrial natriuretic peptide and reversed diurnal blood-pressure rhythm in hospitalized normotensive subjects with non-insulindependent diabetes mellitus. Eur J Endocrinol 1994; 131: 184-190.
  19. Kobrin I., Oigman W., Kumar A. et al. Diurnal variation of blood pressure in elderly patients with essential hypertension. J Am Geriart Soc 1984; 32: 896-899.
  20. Гельцер Б.И., Котельников В.Н. Суточный профиль артериального давления и его взаимосвязь с вегетативной регуляцией сердца при изолированной систолической и систолодиастолической артериальной гипертензии у пожилых. Кардиология 2001; 4: 55-56.
  21. Antikainen R., Jousilahti P., Vanhanen H., Tuomilehto J. Excess mortality associated with increased pulse pressure among middle-aged men and women is explained by high systolic blood pressure. J Hypertens 2000; 18: 417-423.
  22. Verdecchia P., Schilaci G., Reboldi G. et al. Different prognostic impact of 24-hour mean blood pressure and pulse pressure on stroke and coronary artery disease in essential hypertension. Circulation 2001; 103: 2579-2584

Views

Abstract - 903

PDF (Russian) - 840

PlumX


Copyright (c) 2008 Karpov R.S., Koshel'skaya O.A.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.