Уважаемые пользователи!

Данный сайт содержит информацию для людей с медицинским образованием и специалистов здравоохранения.
Входя на сайт, Вы подтверждаете свое согласие с Условиями использования и Политикой конфиденциальности.



Dear visitor!
This site contains medical information for healthcare professionals.
You can go further, if you agree with Terms and Conditions and Privacy Policy on this site.

Guidelines on diabetes, pre-diabetes and cardiovascular diseases. The Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for the Study of Diabetes (EASD), 2007

Cover Page

Abstract


Сахарный диабет (СД) и сердечно-сосудистые заболевания представляют собой неотъемлемые составляющие одной проблемы: СД считают эквивалентом коронарной болезни сердца и, наоборот, многие пациенты с коронарной болезнью сердца страдают СД или предиабетом. В связи с этим Европейским обществом кардиологов и Европейской ассоциацией по изучению диабета были разработаны общие рекомендации по ведению пациентов с сахарным диабетом и сердечно-сосудистой патологией.

Сахарный диабет (СД) и сердечно-сосудистые заболевания представляют собой неотъемлемые составляющие одной проблемы: СД считают эквивалентом коронарной болезни сердца и, наоборот, многие пациенты с коронарной болезнью сердца страдают СД или предиабетом. В связи с этим Европейским обществом кардиологов и Европейской ассоциацией по изучению диабета были разработаны общие рекомендации по ведению пациентов с сахарным диабетом и сердечно-сосудистой патологией.
В таблицах 1 и 2 приведены классы рекомендаций и уровни доказательств, на основании которых члены рабочей группы оценивали пользу и эффективность различных терапевтических вмешательств.

Определение, классификация и скрининг диабета и предиабета

СД классифицируют по этиологии и клиническим стадиям гипергликемии. В рекомендациях ВОЗ выделены СД 1, СД 2, другие специфические типы СД и гестационный диабет.
В качестве критериев диагностики СД были использованы значения гликемии натощак и через 2 ч после нагрузки глюкозы, при которых возрастает частота диабетической микроангиопатии. Хотя макроангиопатии являются основной причиной смерти больных СД 2 и с нарушенной толерант­ностью к глюкозе (НТГ), тем не менее наличие макрососудистых осложнений не было учтено при разработке классификации. ADA предложила снизить критерий диагностики нарушенной гликемии натощак с 6,1 до 5,6 ммоль/л, однако это предложение пока не принято экспертами ВОЗ, которые рекомендуют придерживаться старых критериев, разработанных в 1999 г. Современная классификация СД, предложенная ВОЗ и ADA, в настоящее время пересматривается (табл. 4).
С целью стандартизации результатов анализа гликемии ее было рекомендовано измерять в плазме. Многие приборы предполагают использование цельной, венозной или капиллярной крови. Формулы перевода значений глюкозы:
Глюкоза плазмы (ммоль/л) = 0,558 + 1,119 × глюкоза цельной крови (ммоль/л)
Глюкоза плазмы (ммоль/л) = 0,102 + 1,066 × глюкоза капиллярной крови (ммоль/л)
Глюкоза плазмы (ммоль/л) = –0,137 + 1,047 × глюкоза сыворотки (ммоль/л)

Гликированный гемоглобин

Гликированный гемоглобин (HbA1c) – это показатель эффективности сахароснижающей терапии. HbA1c никогда не был рекомендован для диагностики СД. Нормальный уровень HbA1c не позволяет исключить наличие сахарного диабета или НТГ.

Сравнение гликемии натощак и через 2 ч после нагрузки глюкозой

Исследование DECODE показало, что риск смерти у пациентов с повышенной гликемией натощак зависит от уровней гликемии через 2 ч после нагрузки глюкозой. Показано, что повышение гликемии натощак ≥7,0 ммоль/л и через 2 ч после нагрузки глюкозой ≥11,1 ммоль/л часто не совпадает. В связи с этим современный критерий диагностики сахарного диабета на основании постпрандиальной гликемии (≥11,1 ммоль/л) может быть завышенным.

Выявление пациентов группы высокого риска диабета

Выделяют три основных подхода к ранней диагностике: 1) измерение глюкозы крови; 2) использование демографических и клинических характеристик и лабораторных показателей для оценки вероятности развития СД; 3) применение опросников для анализа наличия и выраженности факторов риска СД 2. Последние два подхода могут служить первичными методами скрининга, поскольку не учитывают текущее состояние углеводного обмена.
В общей популяции целесообразно начинать скрининг с оценки риска и проводить пробу с нагрузкой глюкозой у пациентов, относящихся к группе высокого риска. Второй подход особенно подходит для отдельных групп пациентов, в частности у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, в то время как последний метод особенно оправдан в общей популяции – таблица FINDRISC, которая используется для оценки 10-летнего риска развития сахарного диабета 2 типа у взрослых. У пациентов с предполагаемыми метаболическими нарушениями и с сердечно-сосудистыми заболеваниями нарушения гомеостаза глюкозы обычно характеризуются увеличением постпрандиальной гликемии. Таким больным рекомендуется проводить пробу с пероральной на­грузкой глюкозой.

Эпидемиология сахарного диабета и нарушений толерантности к глюкозе и сердечно-сосудистый риск

СД и коронарная болезнь сердца (КБС)

Риск смерти от КБС при СД в 2–3 раза выше, чем у людей без диабета. СД и гипергликемия сами по себе являются важными факторами риска КБС и коронарной смертности. У мужчин и женщин с СД общая смертность сопоставима, однако коронарная смертность значительно выше у мужчин. Наличие СД и ИМ в анамнезе сопровождается значительным увеличением сердечно-сосудистой и общей смертности. Относительный эффект СД более выражен у женщин, а ИМ – у мужчин.

Сердечно-сосудистый риск и постпрандиальная гипергликемия

Самым убедительным подтверждением связи между нарушенной толерантностью к глюкозе и повышенным риском КБС стали результаты исследования DECODE, в котором были объединены данные 10 европейских когортных исследований более чем у 22 000 пациентов. Высокая постпрандиальная гликемия была фактором риска смерти независимо от гликемии натощак, в то время как повышенная смертность у пациентов с гипергликемией натощак была в значительной степени связана с одновременным увеличением гликемии через 2 ч после нагрузки глюкозой. Связь между постпрандиальной гликемией и смертностью была линейной, в то время как сходная ассоциация с гликемией натощак отсутствовала.

Контроль гликемии и сердечно-сосудистый риск

Контроль постпрандиальной гликемии оказывает более выраженное влияние на сердечно-сосудистую и общую смертность, чем уменьшение гликемии натощак. В German Diabetes Intervention Study неадекватный контроль гликемии натощак не сопровождался существенным повышением риска смерти или ИМ, в то время как недостаточный контроль постпрандиальной гликемии ассоциировался со значимым увеличением смертности.
Максимальное увеличение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний было выявлено у пациентов с НТГ, особенно с нормальной гликемией натощак. В связи с этим необходимо уделять больше внимания идентификации таких пациентов путем систематического скрининга в группах высокого риска.

Идентификация высокого риска сердечно-сосудистых заболеваний или диабета

Таблицы риска

Была сопоставлена предсказательная ценность критериев метаболического синдрома, предложенных NCEP, и фрамингемского индекса сердечно-сосудистого риска. Фрамингемский индекс позволяет предсказать сердечно-сосудистый риск точнее, поскольку был специально разработан для оценки вероятности сердечно-сосудистых осложнений и, в отличие от метаболического синдрома, включает в себя курение.
Группа исследователей DECODE разработала индекс сердечно-сосудистого риска. В настоящее время он является единственным индексом, включающим в себя НТГ или нарушенную гликемию натощак.
Финнский индекс риска диабета (FINDRISC) позволяет предсказать 10-летний риск развития СД 2 с точностью 85%. Кроме того, он дает возможность выявить бессимптомный диабет и НТГ. FINDRISC также позволяет предсказать развитие ИМ и инсульта.

Снижение сердечно-сосудистого риска

Контроль гликемии

В исследовании DCCT снижение уровня HbA1c оказалось главным фактором, определявшим снижение сердечно-сосудистого риска. Снижение HbA1c на каждый 1,0% ассоциировалось с уменьшением риска сердечно-сосудистых осложнений на 21%. В исследовании UKPDS такое же снижение уровня HbA1c вызывало снижение частоты ИМ на 14%, а также смертности от диабета и общей смертности.

Связь с острым коронарным синдромом

Уровень сахара крови у больных острым коронарным синдромом (ОКС) тесно коррелирует с риском ближайших и поздних исходов. В исследовании DIGAMI снижение острой гипергликемии при ОКС сопровождалось снижением смертности на 11%. Благоприятный эффект сохранялся через 3,4 года (снижение риска смерти на 30%).

Дислипидемия

Степень снижения сердечно-сосудистого риска линейно зависит от уровня ЛНП. В рекомендациях Европейских обществ целевые уровни липидов при проведении первичной профилактики у больных СД соответствуют таковым у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями: общий холестерин <4,5 ммоль/л и холестерин ЛНП<2,5 ммоль/л, что соответствует рекомендациям ATP III NCEP (США). Эти рекомендации распространяются на больных СД 1 и про­теинурией. У пациентов, относящихся к группе очень высокого риска, к которым относятся больные СД с сердечно-сосудистыми заболеваниями, предложено снижать уровень холестерина ЛНП до 1,8 ммоль/л и менее.
У пациентов с СД, относящихся к группе более низкого риска, гиполипидемическая терапия может быть начата, если уровень холестерина ЛНП повышается до 3,4 ммоль/л. В  оследнем руководстве ADA у больных СД с уровнем общего холестерина >3,5 ммоль/л рекомендовано начинать лечение статином с целью снижения концентрации холестерина ЛНП на 30–40% независимо от его исходного уровня.

Уровни холестерина ЛВП и триглицеридов

У пациентов, относящихся к группе очень высокого риска, при наличии гипертриглицеридемии и низкого уровня холестерина ЛВП возможно применение фибрата или никотиновой кислоты в сочетании со статином. Если при лечении статином уровень холестерина ЛНП снижается до целевого значения, а содержание триглицеридов превышает 2,3 ммоль/л, то целесообразно добиваться снижения уровня холестерина не-ЛВП (разница уровней общего холестерина и холестерина ЛВП). Его содержание должно быть на 0,8 ммоль/л выше целевого уровня холестерина ЛНП.

Артериальное давление

Цели лечения

В исследованиях UKPDS и HOT было показано, что интенсивная антигипертензивная терапия снижает риск и частоту сердечно-сосудистых осложнений у больных СД. У больных СД рекомендуется добиваться более низких значений АД (<130/80 мм рт. ст.), чем у пациентов без СД (140/90 мм рт. ст.). У больных диабетической нефропатией целевое АД может быть еще ниже, если пациент хорошо переносит лечение.

Как следует снижать АД?

Основной целью лечения артериальной гипертонии при СД является снижение АД; при этом выбор препарата или комбинации антигипертензивных средств имеет меньшее значение.
При этом блокада ренин-ангиотензиновой системы (РАС) имеет определенные преимущества, особенно при лечении артериальной гипертонии у больных СД, относящихся к группе высокого риска. Однако ингибитор РАС должен быть компонентом комбинированной фармакотерапии.

Лечение сердечно-сосудистых заболеваний

Коронарная болезнь сердца

Методы лечения: реваскуляризация, антиишемическая терапия, антитромбоцитарные средства, антитромбиновые агенты.
Вторичная профилактика: модификация образа жизни (диета и физическая активность), прекращение курения, блокада ренин-ангиотензиновой системы, контроль АД, гиполипидемические средства, контроль глюкозы крови.
Рекомендуемые цели лечения у больных диабетом и КБС (модифицированные Европейские рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний).

Диабет и реваскуляризация коронарных артерий

Реваскуляризация коронарных артерий показана больным со стабильной ИБС и нестабильными формами заболевания, включая острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, острый коронарный синдром и профилактику внезапной сердечной смерти. У больных диабетом смертность и риск осложнений после АКШ выше, чем у пациентов, не страдающих СД. Сходные данные были получены при анализе результатов чрескожных вмешательств на коронарных артериях.

Сердечная недостаточность и сахарный диабет

Лечение

Ингибиторы АПФ

Применение ингибиторов АПФ показано при наличии бессимптомной дисфункции левого желудочка и застойной сердечной недостаточности, так как они уменьшают симптомы и снижают смертность. Ингибиторы АПФ эффективны при среднетяжелой и тяжелой сердечной недостаточности у больных, страдающих и не страдающих сахарным диабетом.

Инсулин

Основным эффектом инсулина является снижение уровня глюкозы крови, однако он может также увеличивать миокардиальный кровоток, снижать частоту сердечных сокращений и вызывать небольшое увеличение сердечного выброса. Вопрос об инсулинотерапии у больных СД и сердечной недостаточностью продолжает дискутироваться. Показано, что она может улучшать функцию миокарда, но одновременно ассоциировалась с увеличением смертности.

Тиазолидиндионы

Учитывая риск задержки жидкости и, соответственно, нарастания симптомов, их считают противопоказанными больным сердечной недостаточностью III–IV функционального класса. Однако они могут быть использованы в более легких случаях (I–II функциональный класс).
Аритмии: фибрилляция предсердий и внезапная сердечная смерть
Поражение периферическихи церебральных сосудов
Инсульт
Профилактика инсульта
Меры профилактики инсульта должны быть комплексными и включать в себя лечение артериальной гипертонии, гиперлипидемии, микроальбуминурии и гиперлипидемии, а также применение антитромбоцитарных препаратов.

Лечение острого инсульта

Лечение острого инсульта у больных сахарным диабетом проводят так же, как у больных без диабета. В первые 3–4 ч эффективным методом лечения ишемического инсульта является тромболизис. Применение этого метода у больных сахарным диабетом нуждается в дополнительном изучении. Результаты последних исследований свидетельствуют о том, что антигипертензивная терапия в острую фазу инсульта дает благоприятный эффект, однако в настоящее время рекомендуется снижать только очень высокое АД (САД более 220 мм рт. ст. и/или ДАД более 120 мм рт. ст.). В первые сутки целесообразно снижать АД не более чем на 25%.

Интенсивная терапия

Интенсифицированная инсулинотерапия при критических заболеваниях

Интенсифицированная инсулинотерапия не только снижает летальность, но и предупреждает развитие некоторых тяжелых осложнений, включая полинейропатию, бактериемию, анемию и острую почечную недостаточность, а также ассоциируется со снижением длительности механической вентиляции легких и пребывания в ОИТ. Польза терапии была сопоставимой в различных выборках пациентов, в том числе с заболеваниями сердца.

Фармакоэкономика и сахарный диабет

Стоимость осложнений

Результаты исследования CODE-2 показали, что основным источником затрат являются не сам сахарный диабет или сахароснижающая терапия, а диабетические осложнения. Основной причиной роста затрат служили госпитализации. Следует отметить, что основной категорией дорогостоящих лекарственных средств были сердечно-сосудистые препараты, доля которых в структуре затрат на медикаментозную терапию составляла около 1/3. Затраты на сердечно-сосудистую терапию превышали затраты на инсулин и пероральные сахароснижающие препараты.
Приводится сокращенный вариант рекомендаций, предназначенный для практических врачей. Полный текст руководства можно найти на сайтах www.escardio.org и www.easd.org.

Views

Abstract - 917

PDF (Russian) - 7932

PlumX


Copyright (c) 2008 .

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.