Уважаемые пользователи!

Данный сайт содержит информацию для людей с медицинским образованием и специалистов здравоохранения.
Входя на сайт, Вы подтверждаете свое согласие с Условиями использования и Политикой конфиденциальности.



Dear visitor!
This site contains medical information for healthcare professionals.
You can go further, if you agree with Terms and Conditions and Privacy Policy on this site.

Kommentarii kardiologa k rekomendatsiyam po sakharnomu diabetu, prediabetu i serdechno-sosudistym zabolevaniyam ESC-EASD 2007

Cover Page

Abstract


Наиболее частой причиной смерти у взрослых больных, страдающих сахарным диабетом 2 типа, является коронарная болезнь сердца. Риск развития сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин с сахарным диабетом в 2?3 раза, а у женщин ? в 3?5.

Наиболее частой причиной смерти у взрослых больных, страдающих сахарным диабетом 2 типа, является коронарная болезнь сердца. Риск развития сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин с сахарным диабетом в 2–3 раза, а у женщин – в 3–5 раз выше, чем у лиц без нарушений углеводного обмена.
Диабет и сердечно-сосудистые заболевания представляют две стороны одной медали. В настоящее время в мире имеется около 195 млн больных сахарным диабетом, более 90% из которых составляют пациенты с сахарным диабетом 2 типа. К 2030 г. количество больных сахарным диабетом увеличится от 330 до 500 млн человек. В то же время более 50% больных сахарным диабетом 2 типа даже не подозревают о наличии этого заболевания, так как в течение многих лет оно может протекать без видимой клинической симптоматики.
Потребность в рекомендациях, посвященных профилактике и лечению сердечно-сосудистых осложнений сахарного диабета, остро ощущается как кардиологами, так и эндокринологами.
Публикации руководств и согласованных экспертных заключений имеют своей целью на основании данных, обладающих наибольшей доказательной базой, помочь врачам в выборе наилучшей стратегии лечения и ведения пациентов с определенными заболеваниями.
Авторы рекомендаций поставили перед собой огромную задачу. В одном документе они попытались суммировать со­временные данные о профилактике и лечении сахарного диабета и такого же уровня сведения о лечении у больных с диабетом ишемической болезни сердца, острого коронарного синдрома, недостаточности кровообращения, нарушений ритма сердца, инсульта. Кроме того, авторы в этот же документ включили обсуждение проблем предиабета, что, конечно, достаточно оправдано из-за тесной связи этого состояния с ранним развитием макрососудистых осложнений. Очень подробно обсуждаются патогенетические механизмы поражения сердечно-сосудистой системы при сахарном диабете.
Отдельной частью рекомендаций является глава о тактике коррекции нарушенного углеводного обмена у больных, подвергающихся тяжелым операциям и находящихся в критическом состоянии. По-видимому, это связано с тем, что больные сахарным диабетом составляют наиболее тяжелую группу больных с недостаточностью кровообращения и инфарктом миокарда, так как эти больные имеют наибольшее количество осложнений при операционных вмешательствах на сердце. Завершаются рекомендации лаконичной оценкой экономической эффективности предложенных методов профилактики и лечения сосудистых осложнений сахарного диабета, которые в настоящее время поглощают значительную часть ресурсов Европейского здравоохранения.
Рекомендации весьма значительны по объему. Знакомство с ними требует времени и терпения. И еще, конечно, желания. Желания глубже разобраться в этой проблеме. Кардиолог найдет для себя много нового и непривычного в главах, посвященных диабету, эндокринолог – еще раз убедится в стремительном развитии сегодняшней кардиологии. Но это большая работа. Рекомендации насыщены информацией по огромному спектру взаимосвязанных проблем. При этом каждая отдельная проблема обсуждается с максимальным профессионализмом и ответственностью. Это заслуга авторского коллектива. В первую очередь хочется выделить Ларса Ридена, инициатора всемирно-известных DIGAMI I-II и Europian Heart Diabetic Sovey, самоотверженно отдавшего десятки лет изучению проблемы сердечно-сосудистых осложнений сахарного диабета.
В комментариях практически невозможно упомянуть обо всех аспектах рекомендаций. Комментарии всегда субъективны и выбор обсуждаемых тем вытекает из клинического опыта и личных взглядов автора. С этой точки зрения наиболее важными представляются разделы рекомендаций, связанные с СД и ИБС.
Тем не менее с самого начала необходимо обратить внимание на предлагаемый алгоритм обследования больного с сахарным диабетом и ишемической болезнью сердца (ИБС). Основная идея алгоритма – у больного с поставленным диагнозом сахарного диабета необходимо обязательно провести исследование на наличие ИБС, а при ее наличии – уточнить степень поражения сердца и проконсультировать больного у кардиолога. С другой стороны, у больного с ИБС необходимо оценить состояние углеводного обмена и при наличии сахарного диабета – оценить состояние почек, уровень гликозилированного гемоглобина в крови и проконсультировать у эндокринолога (рисунок).
Подробно описываются современные классификации нарушений углеводного обмена: повышение уровня глюкозы натощак, нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) и сахарный диабет (СД).
Особая диагностическая значимость в настоящее время придается повышению уровня глюкозы через 2 ч после приема пищи или углеводной нагрузки. Такие изменения могут быть как при НТГ ( глюкоза > 7,8 и < 11,1 ммоль/л), так и при СД (глюкоза > 11,1 ммоль/л). Этот показатель обычно исследуется после проведения перорального глюкозо-толерантного теста с 75 г глюкозы (ОГТТ). Если его не проводить, а ориентироваться только на уровень глюкозы натощак, то у 31% больных диагноз сахарного диабета может быть пропущен. Рекомендации прямо подчеркивают, что ранние стадии гипергликемии и асимптоматически протекающий сахарный диабет лучше всего диагностировать с помощью ОГТТ, который определяет как уровень глюкозы натощак, так и уровень глюкозы через 2 часа.
Проведение ОГТТ наиболее целесообразно проводить при этом у лиц с высоким риском развития СД, отобранных на основании подсчета количества очков, присвоенных различным клинико-анамнестическим показателям больного. К таким показателям относят возраст, индекс массы тела, объем талии, сведения о физической активности, употребляемых продуктах, наличие артериальной гипертонии, гипергликемии в анамнезе, семейного анамнеза сахарного диабета. Показатели сведены в простую таблицу (табл.), им присвоены различные очки, после суммирования которых может быть определена различная степень риска СД. Очень практично и ясно.
Обнаружив НТГ или СД, врач, таким образом, выявляет лиц, у которых риск смерти от ИБС повышен соответственно на 40% и 80%. При этом он особенно высок у женщин.
В рекомендациях очень много внимания уделяется предиабету, состоянию характеризующемуся нарушенной толерант­ностью к глюкозе, метаболическому синдрому. Интересно, что тщательно обсуждая само понятие метаболического синдрома, авторы тем не менее не уверены, что он обладает большей предсказательной ценностью в отношении смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), чем соответствующая комплексная оценка входящих в него индивидуальных факторов риска.
Особое значение в отношении риска развития СД и ИБС имеет уровень 2-часовой «пост-нагрузочной» глюкозы. У людей с нарушенной толерантностью к глюкозе задержать переход ее в СД можно с помощью приема метформина, акарбозы и розиглитазона.
Необыкновенно важно то, что у больных с подтвержденным наличием ССЗ обязательно рекомендуется проведение ОГТТ для характеристики их углеводного обмена.
Повышение уровня глюкозы плазмы сопровождается перманентным нарастанием сердечно-сосудистой заболеваемости. Рекомендации еще раз подтверждают необходимость добиваться практически нормального уровня гликемии для предотвращения микро- и макрососудистых осложнений. У больных СД 1 это достигается при назначении инсулина, а у больных СД 2 – ступенчатой комбинированной терапией с ранним применением инсулина.
Метформин в качестве препарата первого выбора рекомендуется применять у больных с повышенным весом. Эта рекомендация традиционна и обращает на себя внимание именно потому, что в ней отсутствует призыв к расширению контингента соответствующих больных.
Гликированный гемоглобин (HbA1c) является интегральным суммарным показателем колебания уровня глюкозы в крови в течение предшествующих 6–8 недель и используется для оценки уровня компенсации сахарного диабета. Снижение HbA1c на 1% ведет к снижению сердечно-сосудистых заболеваний на 21%.
Повышенный уровень холестерина – ЛНП и низкий уровень холестерина – ЛВП являются важнейшими факторами риска ИБС у больных сахарным диабетом. Статины по-преж­нему рассматриваются как препараты первой линии для снижения холестерина – ЛНП у этих больных. При наличии ИБС у больных сахарным диабетом терапия статинами должна начинаться вне зависимости от исходного уровня холестерина – ЛНП для достижения целевого уровня этого показателя 1,8–2,0 ммоль/л (< 70–77 мг%). Терапия статинами показана всем взрослым больным сахарным диабетом 2 типа и при отсутствии у них ССЗ, если общий холестерин > 3,5 ммоль/л (> 135 мг%). Цель назначения статинов у этого контингента больных сахарным диабетом – снижение уровня холестерина – ЛНП на 30–40% независимо от его исходного уровня. Представляется, что эта рекомендация, первично предложенная Американской диабетической ассоциацией в 2006 г., заслуживает дальнейшего обсуждения.
Стоит обратить внимание на то, что отдельно сформулированы принципы применения статинов при СД 1. Учитывая высокий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний при длительном течении сахарного диабета 1 типа, считается целесообразным всем больным сахарным диабетом 1 типа старше 40 лет назначать терапию статинами. У больных в возрасте от 18 до 39 лет (как 1, так и 2 типа сахарного диабета) назначение статинов показано при наличии таких факторов риска ИБС, как нефропатия, плохая компенсация гликемии, ретинопатия, артериальная гипертония, гиперхолестеринемия, наличие метаболического синдрома или семейного анамнеза ранних сосудистых заболеваний.
У больных сахарным диабетом с уровнем триглицеридов плазмы > 2 ммоль/л (177 мг%), сохраняющимся после достижения целевых уровней холестерина – ЛНП с помощью статинов, дозы статинов могут быть повышены с целью достижения нормального уровня такого показателя, как уровень холестерина – «не-ЛВП». Он рассчитывается как концентрация в плазме общего холестерина – концентрация холестерин – ЛВП. Целевой уровень холестерина – «не-ЛВП» находится на 0,81 ммоль/л (31 мг%) выше, чем целевой уровень холестерина – ЛНП. При отсутствии адекватного эффекта от назначения статинов может назначаться комбинированная терапия с присоединением эзетимиба, никотиновой кислоты или фибратов. Таким образом, появились официальные рекомендации применения при СД эзетимиба – нового класса лекарств, уменьшающих абсорбцию холестерина из желудочно-кишечного тракта и совместно со статинами стимулирующего рецепторы ЛНП в печени.
Артериальная гипертония в три раза чаще встречается у больных сахарным диабетом 2 типа, чем у больных без нарушения углеводного обмена, и очень распространена среди больных сахарным диабетом 1 типа. Ожирение, пожилой возраст и поражение почек (особенно у больных сахарным диабетом 1 типа) способствуют распространению артериальной гипертонии среди лиц с сахарным диабетом. Артериальная гипертония более выражено увеличивает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и атеросклероза у больных сахарным диабетом, чем у больных с артериальной гипертонией с нормальным уровнем глюкозы крови. Этот риск может быть эффективно снижен при адекватном медикаментозном лечении.
Рекомендуемый уровень АД у больных сахарным диабетом составляет < 130/80 мм рт. ст. Для достижения целевого уровня артериального давления при сахарном диабете обычно требуется комбинированное применение нескольких групп гипотензивных препаратов, в первую очередь средств, относящихся к группе ингибиторов ренин-ангиотензиновой системы. Выявление микроальбуминурии и адекватный контроль артериального давления с использованием АПФ-ингибиторов и блокаторов рецепторов анигиотензина II снижает сердечно-сосудистую инвалидизацию больных сахарным диабетом как 1, так и 2 типа.
Рекомендуемая антиишемическая терапия, которая традиционно включает в себя применение b-адреноблокаторов, нитратов и антагонистов кальция.
Учитывая наличие риска развития у больных сахарным диабетом опасного для сердечно-сосудистой системы состояния гипогликемии, особенно при сопутствующей инсулинотерапии и доказанного влияния на тяжесть гипокликемических проявлений сопутствующего приема b-адреноблокаторов, имеются особенности применения препаратов этой группы у больных сахарным диабетом, Так препаратами первого выбора из этой группы лекарственных средств являются селективные b1-адреноблокаторы, так как их воздействие на состояние гипогликемии значительно менее выражено, чем у неселективных b-блокаторов. Однако в настоящее время получены данные о том, что неселективный бета-адреноблокатор с a1-блокирующей активностью карведилол также может применяться у больных СД, особенно с сопутствующим поражением нижних конечностей.
Особенная эффективность b-блокаторов в снижении смертности и развитии новых инфарктов миокарда отмечена у больных сахарным диабетом, перенесших инфаркт миокарда. Поэтому пероральное применение b-блокаторов, при отсутствии явных противопоказаний, рекомендовано всем больным сахарным диабетом с острым коронарным синдромом. Кроме того, больные сахарным диабетом с ИБС особенно склонны к развитию недостаточности кровообращения. Показано, что такие b-блокаторы, как метапролол, бисопролол и карведилол являются препаратами первой линии у больных сахарным диабетом с недостаточностью кровообращения.
Нитраты и антагонисты кальция, также относящиеся к группе антиишемических препаратов, в целом не влияют достоверно на показатели смертности и инвалидизации больных сахарным диабетом с ИБС. Исключение составляет дилтиазем, улучшающий прогноз больных острым инфарктом миокарда без подъема сегмента ST.
Применение длительно-действующих антагонистов кальциевых каналов и нитратов показано с целью облегчения симптомов стенокардии у больных, уже получающих b-блокаторы или имеющих к ним противопоказания.
Недавно опубликованы данные об эффективном использовании АПФ-ингибитора периндоприла у больных стабильной стенокардией. Прием препарата достоверно улучшает показатели смертности и инвалидизации подобных больных. При этом по абсолютным показателям улучшение у больных с сахарным диабетом более выражено, чем у лиц с нормальной толерантностью к глюкозе. По-видимому, это объясняется тем, что обычно у больных сахарным диабетом частота осложнений ИБС значительно выше.
Особенно показано применение АПФ-ингибиторов у больных сахарным диабетом и ИБС с признаками снижения функции ЛЖ сердца. Необходимо помнить, однако, что назначение АПФ-ингибиторов у больных сахарным диабетом, получающих сахароснижающую терапию, может увеличить риск развития гипогликемических состояний. Поэтому рекомендуется особенно тщательно мониторировать уровень глюкозы плазмы в начальный период назначения лекарственных средств этой группы препаратов у больных сахарным диабетом. Подобные официальные рекомендации относительно применения АПФ-ингибиторов у больных сахарным диабетом появились, по-видимому, впервые.
В качестве антитромбоцитарной терапии у больных сахарным диабетом с ИБС или с наличием факторов риска ИБС (в возрасте старше 20 лет) необходимо широко использовать аспирин в ежедневной дозе 75–150 мг. В острых ситуациях с целью получения быстрого эффекта возможно увеличение нагрузочной дозы аспирина до 150–300 мг.
При нестабильной стенокардии, инфаркте миокарда без подъема сегмента ST добавление к аспирину препаратов тиенопиридинов (тиклопидин и клопидогрель) уменьшает частоту осложнений в виде летального исхода, инфаркта миокарда и нарушений мозгового кровообращения. Комбинацию 75 мг клопидогреля и 75–100 мг аспирина рекомендуется использовать в течение 9–12 месяцев после острого коронарного синдрома. При непереносимости аспирина 100 мг этого препарата может быть заменено на 75 мг клопидогреля.
В острый период инфаркта миокарда больным сахарным диабетом показано проведение тромболитической терапии, которая оказывает у них более выраженный положительный эффект, чем у лиц без диабета. В настоящее время считается заблуждением мнение о том, что тромболизис противопоказан у больных сахарным диабетом из-за повышенного риска церебральных и внутриглазных кровотечений.
При решении вопроса о применении реваскуляризационных методов лечения ИБС у больных сахарным диабетом исходят из следующих положений.
При выборе между такими методами реваскуляризации, как аорто-коронарное шунтирование и чрескожная интервенционная пластика (ЧИП) сосудов, аорто-коронарному шунтированию отдается предпочтение. Проведение ЧИП рекомендуется проводить у больных сахарным диабетом с одновременным использованием ингибиторов гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов IIb/IIIa. Если у больных сахарным диабетом при ЧИП используется постановка стента, то предпочтительно применять стент, обработанный специальными лекарственными средствами. Механическая реперфузия с помощью первичной ЧИП рассматривается как метод выбора при реваскуляризации у больных сахарным диабетом в остром периоде инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST.
В настоящее время показано, что у больных сахарным диабетом с инфарктом миокарда первичная ЧИП дает лучшие результаты выживаемости больных, чем тромболитическая терапия. Аорто-коронарное шунтирование в этих условиях проводится только тогда, когда особенности поражения коронарной системы невозможно устранить с помощью ЧИП и при большой зоне пораженного миокарда.
Рекомендации подчеркивают, что получение положительных результатов от применения сердечно-сосудистых средств и методов реваскуляризации у больных сахарным диабетом и ИБС возможно только при тщательном и постоянном контроле уровня глюкозы в крови этих больных. Для этого больных сахарным диабетом надо целенаправленно обучать методам самостоятельного метаболического контроля и соблюдению адекватного стиля жизни. Близкий к нормогликемическим показателям контроль углеводного обмена (HbA1c < 6,5%) снижает количество макрососудистых осложнений. При этом интенсивная инсулинотерапия у больных сахарным диабетом 1 типа снижает инвалидизацию и смертность. Это справедливо и в отношении влияния ранней адекватной комбинированной сахароснижающей терапии у. больных сахарным диабетом 2 типа.
Достижение тщательного глюкометаболического контроля в остром периоде инфаркта миокарда является важным фактором снижения сердечно-сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом. При этом достижение данного контроля может быть осуществлено при использовании различных типов сахароснижающей терапии. Эта рекомендация имеет важнейшее принципиальное значение. Таким образом, практически закончился почти 15-летний период, когда многие врачи считали необходимым в остром периоде инфаркта миокарда обязательно переводить больных сахарным диабетом на иньекции инсулина, вне зависимости от характера предшествующей терапии.
Лаконичный, сдержанный язык рекомендаций тем не менее позволяет читателю ощутить интенсивность и мощь происходящих перемен в области кардиальных проблем сахарного диабета. Задача врача – осуществить подобные перемены в сфере практического здравоохранения.

Andrey Alexeevich Aleksandrov

Endocrinology Research Centre, Moscow

Author for correspondence.
Email: endocar@mail.ru

Russian Federation

  1. Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases: full text. European Heart Journal Supplements Volume 9 Supplement C June 2007 ISSN 1520-765X

Views

Abstract - 903

PDF (Russian) - 958

PlumX


Copyright (c) 2008 Aleksandrov A.A.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.