Уважаемые пользователи!

Данный сайт содержит информацию для людей с медицинским образованием и специалистов здравоохранения.
Входя на сайт, Вы подтверждаете свое согласие с Условиями использования и Политикой конфиденциальности.



Dear visitor!
This site contains medical information for healthcare professionals.
You can go further, if you agree with Terms and Conditions and Privacy Policy on this site.

Analysis of typical approaches to outpatient management of type 2 diabetes mellitus

Cover Page

Abstract


Aim.
To analyze typical outpatient management approaches to type 2 diabetes mellitus (T2DM).Materials and Methods.
We analyzed 211 files from 7 outpatient clinics, containing case records of patients, regularly examined during2009. VEN, ABC- and frequency analyses were conducted.
Results.
Prescription percentage for medications with proved prognosis improvement did not substantially differ from recommendedlevel. Main direct expenditures were related to antihyperglycemic, antihypertensive and hypolipidemic agents (class V). Inexpensivemedications without proven efficiency (class N) were prescribed more frequently than those with capacity to improve quality of life(class E). Testing for HbA1c level was found to be of inadequate frequency and thus complicated assessment of antihyperglycemic treatmentefficacy. Number of patients with improvement in arterial hypertension showed an increase, but treatment goals were not achievedin 2/3 of patients (according to office measurement). Prescription frequency of statins, though growing in the course of year, remainedinsufficient; rare testing for LDL complicated assessment of hypolipidemic treatment adequacy.
Conclusion.
Structure of pharmacological treatment is fairly adequate, but goals of multifactor therapy are not achieved in a significantpercentage of patients, which may be explained by peculiarities of diabetes pathogenesis, prescription of inadequate treatment regimensand doses and insufficient dynamic control.

Сахарный диабет 2 типа (СД2) характеризуют быстрый рост заболеваемости [1] и высокая частота осложнений [2]. Улучшить исходы лечения позволяет многофакторный терапевтический подход, направленный на коррекцию гипергликемии, артериальной гипертонии (АГ) и дислипидемии (ДЛП) [3]; наиболее сложным является достижение целевого уровня гликированного гемоглобина (HbA1c). В течение последнего десятилетия интерес к проблемам экономической оценки эффективности лечения проявляют организаторы здравоохранения и клиницисты [4]. Это обусловлено появлением новых медицинских технологий и лекарственных средств (ЛС), повышением стоимости медицинской помощи при ограниченности финансирования здравоохранения. Клинико-экономические показатели помогают врачу выбрать более приемлемый вид терапии, а системе здравоохранения – оптимально распределить ограниченные ресурсы [4]. Одной из важных задач клинико-экономического анализа является оценка существующей, рутинной практики для определения в дальнейшем путей оптимизации оказания медицинской помощи. Несмотря на большую социальную значимость СД2, исследований по оценке клинико-экономических аспектов ведения больных в реальной практике здравоохранения России мало, что и определило актуальность исследования.

Цель исследования

анализ типичной практики ведения пациентов с СД2 на амбулаторном этапе оказания медицинской помощи.

Материалы и методы

Проанализировано 211 амбулаторных карт из 7 поликлиник областного центра (г. Киров). Критерии включения: СД2, диагностированный не позднее 2008 г.; не менее 6 обращений за амбулаторной помощью по поводу СД в 2009 г. (средняя частота амбулаторных осмотров пациентов с СД составляет 12 в год [5]; для условий реальной практики использован коэффициент 0,5); отчетливые записи о назначенном лечении с указанием названий и доз препаратов. Оценивалась клиническая и лабораторная динамика, изменения терапии в течение 1 календарного года (с 01.01.2009 по 31.12.2009). Проведены VEN- (экспертным методом), ABC- и частотный анализы [4]. В соответствии с VEN‑анализом ЛС относятся к группам V (vital) – жизненно-необходимые, Е (essential) – важные, N (non-essential) – несущественные. В категорию V отнесены ЛС, воздействующие на патогенетические механизмы заболевания, жизненно важные, необходимые для спасения и поддержания жизни: сахароснижающие препараты (ССП), антигипертензивные препараты (АГП), липидоснижающие ЛС, антитромботические препараты (ацетилсалициловая кислота (АСК), варфарин по показаниям); антибактериальные ЛС по показаниям; назначенные по показаниям петлевые диуретики, антагонисты альдостерона, антиаритмические средства, препараты левотироксина. В группу Е определены препараты, улучшающие качество жизни (КЖ), и ЛС для лечения сопутствующих заболеваний (например, нитраты, β2-адреномиметики, нестероидные противовоспалительные препараты (НЛП), ингаляционные глюкокортикоиды и т.п.). В группу «N» включались ЛС, не имеющие отчетливой доказательной базы; ЛС, применение которых при данной патологии не оправдано.
Для расчета расходов на амбулаторное лечение, согласно отраслевому стандарту «Клинико-экономических исследований» [4], использованы средние розничные цены на препараты в аптечной сети (6 произвольно выбранных аптек различной формы собственности), расценки на платные медицинские услуги (врачебные консультации и проводимые диагностические мероприятия). Выбор цен на платные медицинские услуги в ка­честве источника информации о затратах обусловлен тем, что тарифов на отдельные медицинские услуги в здравоохранении нет, оплата производится по агрегированному показателю – посещение; расценки на платные услуги ближе к истинным затратам медицинского учреждения, в то время как тарифы бюджетно-страховой системы занижены.
Статистическая обработка данных
Данные в тексте и таблицах представлены в виде Me [25; 75], где Me – медиана; 25-й и 75-й процентили. Для оценки значимости различий распространенности применялся метод Хи‑квадрат (%) с поправкой Йетса. Для сравнения количественных параметров в динамике использован критерий Вилкоксона. За критический уровень значимости р при проверке гипотез принят 0,05. Статистическая обработка данных проводилась с помощью программ MS EXCEL, BIOSTAT 4.03 и STATISTICA 6.0.

Результаты и обсуждение

Исходная клиническая характеристика пациентов, амбулаторные карты которых были включены в анализ, представлена в таблице 1. Пациенты преимущественно пенсионного возраста, что типично для СД2 [6], почти в 2/3 случаев – инвалиды, т.е. относились к лицам, достаточно активно посещающим амбулаторно-поликлинические учреждения по месту жительства. Почти 80% пациентов имели диагностированные осложнения СД, среднее количество осложнений у одного пациента было небольшим (табл. 2).
Результаты ABC-анализа: в группу А (более дорогостоящие препараты, на которые приходится 80% затрат) вошло 15,3% (49 из 320) ЛС, что соответствует рекомендованному нормативу (не более 20%) [7]. Большинство ЛС группы А – 45 из 49 (89,8%) – относились к группе V; 2 (4,1%) – к группе Е; 2 (2 лекарственные формы препарата α-липоевой кислоты) – к группе N, т.е. основные затраты приходились на препараты, доказано влияющие на прогноз. Это является обоснованным, поскольку пациентам с СД2 необходим постоянный прием достаточно большого количества ЛС [3], на которые и должна приходиться основная часть затрат. Из 49 препаратов, относящихся к группе А, 11 (22,5%) были препаратами инсулинов, в том числе 8 пенфильных (4 – аналоги инсулина). В группу А вошли 8 пероральных ССП (ПССП): 3 препарата метформина: Глюкофаж 1000 мг (оригинальный) и Сиофор 1000 и 500 мг (качественный генеричес­кий); 3 препарата сульфомочевины (ПСМ): Диабетон MB и Амарил 2 мг (оригинальные), Манинил 3,5 мг (качественный генерический); Новонорм 1 мг; Глибомет. В группу А вошли 8 препаратов статинов (все генерические): симвастатина 20 мг и аторвастатина 10 и 20 мг; 17 гипотензивных препаратов: 8 оригинальных – периндоприл, индапамид-ретард, периндоприл+индапамид, бисопролол, метопролола сукцинат; генерические препараты лизиноприла, метопролола тартрата; 1 оригинальный препарат АСК (75 мг).
В группу В (следующие 15% затрат) вошли 24,7% ЛС (79 из 320), что также не превысило рекомендуемый норматив (30%) [7], в том числе 66 (83,6%) группы V: 4 препарата инсулинов (3 выпускаемых во флаконах); 8 ПССП (ПСМ, метформин, оригинальная комбинация микронизированного глибенкламида и метформина), 4 препарата статинов: 2 генерических, Крестор в 2 дозировках (назначался всего 2 пациентам, но имеет достаточно высокую стоимость). В группу вошли 4 (5,1%) препарата группы Е и 9 (11,4%) препаратов группы N, хотя наличие последних среди ЛС группы В нецелесообразно.
В группу С (оставшиеся 5% затрат) вошло 60% ЛС (192 из 320) при рекомендуемом нормативе 50%, т.е. среди назначаемых ЛС преобладали дешевые генерические препараты. В данной группе 67 (34,9%) препаратов относились к группе V (в том числе 12 – антибиотики и фторхинолоны), 31 (16,1%) – к группе Е; почти половина препаратов (95 (49,5%) имели недоказанную эффективность (группа N).
В целом распределение ЛС близко к рекомендованному, преобладание недорогих препаратов может объясняться приверженностью пациентов к системе дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО).
Доля препаратов группы V составила 55,6% (178 из 320 препаратов, при рекомендованной частоте [7] не менее 60%), т.е. близка к рекомендованной. ЛС группы Е составили 13,8% (44 из 320) назначенных ЛС (ниже рекомендуемой – 30%). К группе N отнесены 98 из 320 ЛС (30,6%), что, напротив, превышает рекомендуемый норматив (не более 10%). Обращает внимание редкое назначение ЛС группы Е, по-видимому, за счет необоснованно частого применения ЛС с недоказанной эффективностью (N), нередко назначаемых не эндокринологами, в частности: «ангиопротекторов» – доксиум, вобэнзим, пентоксифиллин в различных лекарственных формах (последнее ЛС следует применять с осторожностью при ряде осложнений СД), актовегина, милдроната, «ноотропов» и препаратов, «улучшающих мозговое кровообращение» (фезам, пирацетам, луцетам, церепро, кавинтон, церебролизин, препараты гинкго билоба); биологически активных добавок (например, овесола, лютеин-комплекса, артрофоона, дерината и прочих); «хондропротекторов», «желчегонных» (например, карсила); «гепатопротекторов без доказательной базы и без четких показаний (например, эссливер, фосфоглив и др.); транквилизаторов; препаратов витаминов группы В, в том числе в водорастворимых формах. Также вызывает сомнения целесообразность выписывания физиологического раствора в емкостях различного объема. Оптимальным был бы отказ от назначения препаратов с недоказанной эффективностью. Затрачиваемые на них материальные ресурсы было бы целесообразно использовать на вмешательства, доказанно улучшающие прогноз (препараты из группы V, средства самоконтроля гликемии, обучение пациентов), а также на препараты, купирующие симптомы заболевания и улучшающие КЖ (группа Е).
Наибольшие прямые затраты пришлись на ССП (1 510 159 рублей, 35,7% общих затрат). Это может объясняться достаточно высокой стоимостью, в первую очередь, препаратов инсулинов (в частности пенфиллов для шприц-ручек, а также аналогов инсулина). Тот факт, что наибольшие прямые затраты пришлись на ССП, следует признать обоснованным, поскольку коррекция гипергликемии с достижением целевого уровня HbA1c – наиболее сложная проблема в комплексной терапии СД2 [8]. Зарубежными авторами сообщается [9], что наибольшие затраты приходятся на терапию осложнений СД и стационарное лечение. Достижение целевых уровней метаболических параметров существенно снижает риск развития осложнений [3, 8] и затраты на их лечение в будущем.
Второе место в структуре затрат пришлось на АГП, прямые затраты на которые составили 1 082 608 рублей (25,6% затрат). Это обосновано высокой распространенностью АГ среди пациентов с СД2, потребностью в комбинированной гипотензивной терапии у большинства пациентов с использованием современных качест­венных АГП [3]. Качественная гипотензивная терапия уменьшает риск осложнений, в частности макроангиопатических, и материальные затраты на их терапию [9]. Показана экономическая обоснованность тщательного гипотензивного контроля у пациентов с СД2 [9].
Третье место в структуре затрат составила стоимость препаратов, снижающих риск сердечно-сосудистых осложнений (ССО), максимальный у лиц с СД2. К группе отнесены статины и антитромботические препараты, затраты на которые составили 516 805 рублей (12,2% общих затрат). Коррекция ДЛП у пациентов с СД2 снижает риск развития осложнений и имеет высокую клинико-экономическую эффективность [9]. В соответствии с Рекомендациями EASD/ESC [3], пациентам с СД2 статинотерапия показана при наличии сердечно-сосудистого заболевания (ССЗ) независимо от исходного уровня ЛПНП, а также в случае, если общий холестерин (ОХС) превышает 3,5 ммоль/л (в возрасте 40 лет и старше). Среди обследованных пациентов у 200 выявлено не менее одного ССЗ, остальные 11 были старше 40 лет (ОХС определен у 8, во всех случаях превысил 4,5 ммоль/л), т.е. все пациенты расценены как имеющие показания к данной терапии. Пациенты, имевшие осложнения СД, ССЗ или их сочетание [3], расценивались как имеющие показания к приему антитромботических ЛС (n=207). В течение года отмечено значимое увеличение числа пациентов, которым стала рекомендоваться статинотерапия и комбинация статина с дезагрегантом (табл. 3).
Общие затраты на ЛС группы V составили 3 113 982 рубля (73,6% общих затрат). Затраты на ЛС группы Е составили 102 712 рублей (2,4% общих затрат, 3% затрат на ЛС), группы N – 175 430 рублей (4,1% общих затрат, 5% затрат на ЛС). Таким образом, в целом структура затрат достаточно обоснована: наибольшие средства пришлись на ЛС для многофакторной терапии СД2. Стоимость обследований равнялась 416 125 рублям (9,8% затрат), врачебных осмотров – 424 755 рублям (10% затрат): затраты на обследования и консультации были примерно равны. Общие затраты составили 4 233 004 рубля.
Результаты частотного анализа ЛС представлены в таблице 4. Наиболее часто рекомендовавшиеся ЛС относились к ССП, АГП, статинам и антитромбоцитарным средствам, что является обоснованным. Имело место наличие среди наиболее часто используемых ЛС статинов в недостаточных дозировках (аторвастатин 10 мг), препаратов АСК в дозе 500 мг (увеличивает риск побочных эффектов) и 50 мг (учитывая ассоциацию СД2 с ожирением, доза недостаточна для большинства пациентов).
Достигнутые результаты лечения (табл. 3) при некоторых положительных тенденциях все же вызывают ряд вопросов. Исследование HbA1c в течение года проведено всего 84 (39,8%) пациентам: однократно 76 (90,5% лиц, у которых исследован HbA1c), двукратно – 8 (3,8% выборки) пациентам. Таким образом, у большинства пациентов сахароснижающая терапия (ССТ) адекватно не оценивается, коррекция нередко проводится на основании уровня гликемии (зачастую определяемого эпизодически) или не корректируется в течение длительного времени. Уровень HbA1c<7,0% [9] в начале анализируемого года выявлен у 11 (5,2%) пациентов, дважды в течение года – у 1 (0,5%) пациента. Концентрация HbA1c<7,0% во второй половине года зафиксирована у 9 (4,3%) пациентов (оценивался в динамике у одного). Все ССП при проведении клинико-экономического анализа отнесены к группе V, однако у значительной части пациентов затруднена оценка адекватности ССТ, т.е. формально верное назначение может не подходить конкретному пациенту. Так, достаточно часто назначалась патогенетически необоснованная [2, 3, 8] монотерапия ССП; при нецелевом HbA1с, в том числе у пациентов, получавших монотерапию, ССТ не интенсифицировалась; средняя доза метформина составила 1000 [1000; 1500] (мг в сутки).
Целевым уровнем АД при анализе гипотензивной терапии считалось <140/90 мм рт. ст. и не ниже 120/70 мм рт. ст. (при ДНФ 120–130/70–80 мм рт. ст.) [10]. В течение года отмечен рост числа пациентов, достигших целевого уровня «офисного» АД (табл. 3), однако данный уровень АД не достигнут более чем у 2/3 пациентов. Причинами этого могут быть продолжение монотерапии, высокая частота назначения 2-компонентных комбинаций, редкое использование фиксированных комбинаций. В ряде случаев ЛС назначались в низких дозах, рекомендовались дешевые генерические ЛС, то есть формально верно назначенная терапия не приводила к достижению целевого АД.
Недостаточно часто определялись параметры липидного спектра: ОХС хотя бы однократно в течение года определен у 167 (79,2%) пациентов, ОХС и триглицериды (ТГ) – у 26 (12,3%); ЛПНП – у 9 (4,27%) пациентов (целевой уровень выявлен у 2 пациентов).

Заключение

Цели терапии не достигнуты у значительной части пациентов при приемлемой структуре затрат, что может объясняться рядом моментов.
Многофакторный подход к терапии СД2 [3] привел к отнесению нами в группу V значительного количества ЛС. При СД2 существуют объективные сложности в достижении целей терапии [3], необходима своевременная интенсификация лечения [3, 8–10]. Увеличение количества ЛС повышает частоту пропусков; обоснованное применение фиксированных комбинаций могло бы способствовать улучшению результатов лечения. Недостаточная частота контроля лабораторных параметров (в частности, HbA1c) препятствует адекватной коррекции терапии. По-видимому, оценка адекватности терапии должна учитывать результаты лечения (достижение целевых значений метаболических параметров не менее чем у 60% пациентов).
Кроме того, для достижения целей терапии заболевания велика роль немедикаментозных методов: результаты лечения улучшают изменение образа жизни, обучение и самоконтроль [3]. Наличие СД2 предполагает значительное изменение образа жизни. Особенности личности пациента и нарушенное «поведение в болезни» [11] уменьшают приверженность к терапии. Последнюю также снижают депрессивные расстройства (частота при СД в 2–3 раза выше, чем в популяции [12, 13]) и алекситимия (нарушение осознания и словесного выражения эмоций) [14].
Возможно, способом некоторого уменьшения напряженности проблемы могло бы стать информирование эндокринологов об особенностях личностно-психологических особенностей пациентов, методах их коррекции, а также способах снижения психологической нагрузки; более широкое включение в ведение пациентов психотерапевтов, увеличение времени, отводимого на пациента на амбулаторном приеме.
Авторы декларируют отсутствие двойственности (конфликта) интересов, связанных с рукописью.

Irina Evgen'evna Sapozhnikova

Kirov State Medical Academy, Kirov

Email: kgma@sapir.kirov.ru

Ekaterina Iosifovna Tarlovskaya

Kirov State Medical Academy, Kirov

Maria Vladimirovna Avksent'eva

Research Institute of Clinical and Economical Expertise and Pharmacoeconomics, Moscow

Anastasia Vital'evna Sanatova

Kirov State Medical Academy, Kirov

Views

Abstract - 1008

PDF (Russian) - 1566

Cited-By


PlumX


Copyright (c) 2012 Sapozhnikova I.E., Tarlovskaya E.I., Avksent'eva M.V., Sanatova A.V.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.