Уважаемые пользователи!

Данный сайт содержит информацию для людей с медицинским образованием и специалистов здравоохранения.
Входя на сайт, Вы подтверждаете свое согласие с Условиями использования и Политикой конфиденциальности.



Dear visitor!
This site contains medical information for healthcare professionals.
You can go further, if you agree with Terms and Conditions and Privacy Policy on this site.

Repetition of the passed or new opportunities? Comments on Duntas L. New aspects of an old dilemma: treatment of hypothyroidism with L-thyroxine combined with L-triiodothyronine

Cover Page

Abstract


This article is for comments and comprehensive discussion on relatively published review “New aspects of an old dilemma: treatment of hypothyroidism with L-thyroxine combined with L-triiodothyronine” by L. Duntas.


Вопрос о том, должна ли заместительная терапия гипотиреоза быть комбинированной и включать тироксин и трийодтиронин или только тироксин, кому персонализированно лучше подойдет по всем учитываемым параметрам комбинированная терапия и в каком режиме, остается открытым и вызывает как академические споры, так и недовольство пациентов, особенно вовлеченных в сетевые сообщества и обращающихся в различные инстанции во всех странах мира. Небольшое, но шумное лобби убежденных в необходимости именно комбинированной терапии пациентов нередко “вербует“ в свои члены все новых адептов, приписывающих любую имеющуюся жалобу именно отсутствию комбинированной терапии и тем самым упускающих возможность выявить сопутствующее поражение (чаще всего анемию или депрессию), мешающее достижению оптимального самочувствия. Когда-то P. Lauberg даже предложил для таких ситуаций акроним OTAST, от первых букв onthyroxin and still tired (“на тироксине все равно устаю”), и объяснял это явление пропускаемыми коморбидными состояниями, личностными особенностями – но при этом в качестве гипотезы было высказано предположение, что, может быть, в силу особенностей функционирования дейодиназы 2 типа нарушено превращение Т4 в Т3 в нейроглии и танацитах.

Oсновным гормоном, вырабатываемым щитовидной железой, является тироксин (Т4, тетрайодтиронин), который в дальнейшем превращается внутри каждой клетки в зависимости от потребностей организма в трийодтиронин (Т3). Этот механизм помогает избежать опасного влияния избытка Т3 на миокард. Соотношение вырабатываемого железой Т4 и Т4 колеблется у разных видов животных, составляя 14:1 у человека и 4:1 у крупного рогатого скота и свиней [1].

На протяжении почти полувека (с начала ХХ века и до его середины) для лечения гипотиреоза использовали экстракт высушенной щитовидной железы, и появление синтетического левотироксина и трийодтиронина стало важным событием для эндокринологов. В нашей стране высушенная щитовидная железа крупного рогатого скота (тиреоидин) использовалась вплоть до начала 90-х годов, когда препарат был снят с производства как потенциально могущий быть источником заражения прионами.

В период лечения тиреоидином нередко к нему добавляли трийодтиронин (справедливости ради хочу сказать, что никому не пришло бы в голову в те далекие годы дать трийодтиронин человеку старше 65 лет), ориентируясь на клиническую симптоматику (в ту пору мы даже не знали, что при гипотиреозе может быть тахикардия) – частоту сердечных сокращений, артериальное давление, ахиллов рефлекс, массу тела.

Первые наборы по определению тиреотропного гормона (ТТГ) появились в стране в начале 70-х и, хотя достаточно точно оценивали высокий ТТГ, в качестве нижнего уровня рассматривали уровень ТТГ, равный 0.

Лишь к концу 70-х годов стало возможно наборами второй генерации оценивать ТТГ и появились новые референсы.

К этому же времени в мире достаточно успешно начала использоваться монотерапия тироксином (очевидное удобство дозировки и прием препарата раз в сутки), ясный и удобный контроль (определение ТТГ стало занимать около двух часов лабораторного времени), понятные целевые уровни лечения, лабораторные и клинические.

В нашу страну начал поступать тироксин из нескольких стран, было начато производство и отечественного тироксина. В то же время производство трийодтиронина отсутствовало, а резкое снижение спроса на этот препарат привело к тому, что и трийодтиронин, и комбинированные препараты трийодтиронина и тироксина (кстати, с неудачным, скопированным из животного мира соотношением 1:4) перестали поступать в нашу страну (а ряд фирм прекратили их производство) в первой половине XXI века. К сожалению, хронологически эти события совпали с публикацией доктора Р. Бунявичюса о статистических преимуществах (по некоторым шкалам, используемым психиатрами) в самочувствии лиц, перенесших тиреоидэктомию и получающих комбинированную терапию, перед лицами на монотерапии тироксином и о субъективном предпочтении некоторыми людьми комбинированной терапии [2]. Сравнительно небольшая по объему, с весьма скромным количеством наблюдений работа Р. Бунявичюса стала невероятно популярной и сразу же индуцировала серию работ в разных странах мира по проверке гипотезы о возможных преимуществах комбинированной терапии и поиску предикторов такого персонализированного лечения.

Не осталась в стороне и наша страна, в которой был выполнен ряд работ на эту тему Т.Б. Моргуновой и В.В. Фадеевым [3]. Тем не менее вопрос о целесообразности и безопасности добавления трийодтиронина к монотерапии левотироксином остается спорным и сегодня, не изучены отдаленные последствия длительного применения трийодтиронина (потенциально опасны повреждения миокарда, разрушение костной ткани и ускорение развития болезни Альцгеймера). Кроме того, имеющиеся препараты содержат трийодтиронин в количестве, превышающем физиологическую потребность, а фармакокинетика их не обеспечивает постепенное поступление Т3 в кровь, что приводит к нефизиологическим пикам этого гормона. В 2012 г. Европейская ассоциация эндокринологов разработала рекомендации по использованию комбинированной терапии. Авторы этих рекомендаций – В. Вирсинга (Нидерланды), Л. Дунтас (Греция), В.В. Фадеев (Россия), Б. Нигард (Дания) и М. Вандерпамп (Нидерланды) [4]. Эти рекомендации были написаны очень осторожно, и в них подчеркнуто, что вопрос о возможности назначения трийодтиронина в комбинации с левотироксином можно обсуждать только у ограниченного числа пациентов достаточно молодого возраста без сопутствующих тяжелых заболеваний, у которых симптомы гипотиреоза сохраняются, несмотря на монотерапию тироксином и нормализацию уровня ТТГ.

Продолжительность комбинированной терапии зависит от переносимости и эффективности стартовой трехмесячной терапии (названной в рекомендациях “экспериментальной”). Обязательным условием начала терапии является исключение другой патологии (анемии, депрессии и т.д.), которая может объяснять наличие жалоб.

За исключением Европейской тиреоидологической ассоциации, ни одна ассоциация эндокринологов мира вообще не рассматривает до настоящего времени возможность использования лиотиронина в лечении гипотиреоза и категорически запрещает его прием у беременных с гипотиреозом.

Поскольку кроме индивидуального субъективного улучшения состояния у небольшого количества лиц других доказанных преимуществ комбинированная терапия не имеет, рекомендации настоятельно советовали пристальное наблюдение за получающими подобное лечение и призывали к разработке потенциально менее опасных форм препарата, с содержанием минимальных его количеств с замедленным высвобождением, и к изучению генетических особенностей лиц, выбирающих комбинированную терапию [5]. Предполагается, что при создании препарата лиотиронина пролонгированного действия удастся избежать колебаний (пиков и падений) уровня Т3в крови (данная форма препарата в мире отсутствует, находится на этапах разработки). Ассоциация эндокринологов РФ обращалась в Министерство промышленности РФ с предложениями о разработке таких форм препаратов отечественного производства. В мире также ведутся подобные разработки.

Продолжающиеся исследования позволят, как мы все надеемся, уточнить реальные показания к комбинированной терапии и ее безопасность, как краткосрочную, так и длительную.

Один из авторов Европейского консенсуса профессор Л. Дунтас, хорошо известный российским эндокринологам, специально для нашего журнала подготовил статью о современном состоянии вопроса, которую мы предлагаем нашим читателям [6].

Дополнительная информация

Конфликт интересов. Автор декларирует отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Galina A. Melnichenko

Endocrinology Research Centre

Author for correspondence.
Email: teofrast2000@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5634-7877
SPIN-code: 8615-0038
https://www.endocrincentr.ru/rukovodstvo/melnichenko-galina-afanasevna

Russian Federation, 11, Dm. Ulyanova street, Moscow, 117036

MD, PhD, Professor

  • Болезни щитовидной железы. / Под ред. Бравермана Л.И. — М.: Медицина; 2000. [Braverman LI, editor. Bolezni shchitovidnoy zhelezy. Moscow: Meditsina; 2000. (In Russ.)]
  • Bunevicius R, Kazanavicius G, Zalinkevicius R, Prange AJ, Jr. Effects of thyroxine as compared with thyroxine plus triiodothyronine in patients with hypothyroidism. N Engl J Med. 1999;340(6):424-429. doi: 10.1056/NEJM199902113400603.
  • Fadeyev VV, Morgunova TB, Melnichenko GA, Dedov II. Combined therapy with L-Thyroxine and L-Triiodothyronine compared to L-Thyroxine alone in the treatment of primary hypothyroidism. Hormones. 2010;9(3):245-252. doi: 10.14310/horm.2002.1274.
  • Wiersinga WM, Duntas L, Fadeyev V, et al. 2012 ETA Guidelines: The Use of L-T4 + L-T3 in the Treatment of Hypothyroidism. Eur Thyroid J. 2012;1(2):55-71. doi: 10.1159/000339444.
  • Wiersinga WM. Therapy of endocrine disease: T4 + T3 combination therapy: is there a true effect? Eur J Endocrinol. 2017;177(6):R287-R296. doi: 10.1530/EJE-17-0645.

Views

Abstract - 1922

PDF (Russian) - 246

PlumX


Copyright (c) 2017 Melnichenko G.A.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.