Уважаемые пользователи!

Данный сайт содержит информацию для людей с медицинским образованием и специалистов здравоохранения.
Входя на сайт, Вы подтверждаете свое согласие с Условиями использования и Политикой конфиденциальности.



Dear visitor!
This site contains medical information for healthcare professionals.
You can go further, if you agree with Terms and Conditions and Privacy Policy on this site.

19-22 апреля 2018 года в г. Кракове (Польша) прошел ежегодный Всемирный конгресс по остеопорозу, остеоартриту и скелетно-мышечным заболеваниям (WCO - 2018), традиционно организуемый Международным фондом остеопороза (International Osteoporosis Foundation) и Европейским обществом по клиническим и экономическим аспектам остеопороза (European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis - ESCEO). Конгресс проводится в 18-й раз и представляет собой крупнейшую встречу специалистов и исследователей, работающих в области остеоартрита, саркопении, остеопороза и других метаболических заболеваний скелета. В конгрессе приняли участие 3965 делегатов почти из всех стран мира, было представлено 1513 тезисов научных работ. Научным комитетом, во главе с профессором C. Cooper и профессором R.Rizzoli во время конгресса были вручены 565 наград за различные научные достижения.

Программа конгресса включала 10 пленарных лекций ведущих экспертов в области костных заболеваний, таких как профессора J-Y. Reginster, J. Kanis, P. Conaghan, P. Ebeling, S. Ferrari, P. Hadji, F. Landi, E. McCloskey, M. McClung, T.Thomas и других. Кроме того, в программу вошло 4 специальные  лекции,  13  экспертных  сессий,  7 симпозиумов ESCEO, 29 не спонсируемых и 6 спонсируемых фармацевтическими компаниями симпозиумов [1]. В ходе научных секций были затронуты многие актуальные научные и клинические вопросы: колоссальные различия в потреблении кальция в разных странах, особенности ведения пациентов с остеопорозом при сахарном диабете и раке молочной железы, методы профилактики саркопении и ассоциирующихся с ней падений, влияние разных типов физической нагрузки на здоровье костной ткани, новые возможности лечения остеоартрита, роль воспаления в возрастных изменениях костно-мышечной системы, влияние микробиоты на состояние скелета, ожирение и риск переломов.

Особое внимание на WCO-2018 было уделено не теряющей актуальности теме фармакотерапии остеопороза, где открываются новые аспекты клинического действия и безопасности уже широко известных и ставших «классическими» лекарственных средств, а также обсуждаются недавно полученные данные об эффективности, возможных преимуществах и безопасности новых высокотехнологичных молекул препаратов, влияющих на метаболизм и прочность костной ткани.

НОВОЕ В ФАРМАКОТЕРАПИИ ОСТЕОПОРОЗА: 

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ АБАЛОПАРАТИДА И РОМОСОЗУМАБА

На пленарном заседании в первый день конгресса президент ESCEO профессор J-Y. Reginster суммировал результаты клинических испытаний нового анаболического препарата для лечения остеопороза – абалопаратида. Препарат представляет собой пептид, состоящий из 34 аминокислот, селективно активирующий рецепторы к паратиреоидному гормону 1 типа. Ежедневное подкожное введение препарата в течение 18 месяцев ассоциировалось со снижением риска новых переломов позвонков на 86% относительно плацебо, непозвоночных переломов – на 43%. Эти данные были подтверждены и данными мета-анализа 8 клинических исследований. В сравнении с терипаратидом препарат показал сопоставимый эффект по восполнению минеральной плотности костной ткани (МПК), при значительном экономическом преимуществе (M. Hiligsmann). Препарат был одобрен управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (Food and Drug Administration – FDA) на территории США в апреле 2017 года, однако в марте 2018 года Комитет по лекарственным средствам для применения у человека (Committee for Medicinal Products for Human Use – CHMP) и Европейское медицинское агентство (European Medicines Agency – EMA) не допустили лекарственное средство к регистрации в Европе, ссылаясь на данные о повышении сердечно-сосудистых рисков.

Говоря о новых веяниях в лечении остеопороза, нельзя обойти вниманием препарат ромосозумаб – моноклональное антитело к белку склеростину. В первый день на своем докладе P. Chavassieu поделился данными о положительном влиянии ромосозумаба на гистоморфометрию подвздошных костей, выполненную с помощью микрокомпьютерной томографии у женщин в постменопаузе на фоне терапии в течение года.

Тему ромосозумаба также затронул профессор S. Ferrari, предоставивший результаты протокола FRAME, свидетельствующие об увеличении МПК в позвонках и бедре на фоне лечения ромосозумабом. Прирост МПК в этом исследовании сравнивался с терипаратидом. Через 12 месяцев терапии было отмечено снижение частоты новых  переломов позвонков на 73% по сравнению с плацебо. Случаи клинических переломов позвонков уменьшились на 36%. Случаи других переломов снизились незначительно (P. Harrison, 2016). Клинические испытания ромосозумаба все еще продолжаются, и хотя предварительно складывается впечатление о хорошем профиле безопасности и переносимости данного препарата, место нового моноклонального антитела в терапии остеопороза еще предстоит определить.

ТЕРИПАРАТИД: ДЛЯ КОГО?

Активно применяемый во всем мире аналог человеческого паратгормона — терипаратид также был предметом обсуждений. На одном из спонсируемых сателлитных симпозиумов 20 апреля рассматривались вопросы использования терипаратида в клинической практике. Доктор S. Silverman поделился своим опытом применения этого анаболического препарата, сделав акцент на том, что он рекомендован у пожилых лиц с феноменом каскада компрессионных переломов позвонков и болевым синдромом.

Доктор S. Minisola представил последние данные о применении терипаратида по результатам исследования VERO, где сравнивалась частота новых случаев переломов позвонков на фоне лечения терапираратидом и ризедронатом. На фоне терапии терипаратидом снижение относительного риска новых переломов позвонков составило 56%, клинических переломов - 52%, и было статистически значимо выше, чем при лечении ризедронатом.

Постерные доклады S. Coteli и S.Minisola с соавт. также были посвящены результатам протокола VERO. Была проанализирована распространенность недостаточности 25(ОН)D у пациентов, получающих лечение терипаратидом и ризедронатом, и ее влияние на эффективность лечения. Был сделан вывод о более высокой распространенности гиповитаминоза D при проведении терапии терипаратидом, однако этот факт не влиял на преимущества последнего в снижении риска новых переломов в сравнении с ризедронатом.

Базовые результаты масштабного исследования ALAFOS, все еще продолжающегося на территории России, стран Азии и Латинской Америки, были представлены в постерном докладе C.-H. Chen с соавт. Предварительные результаты исследования позволили сделать вывод, что чаще всего терипаратид назначается врачами пациентам с тяжелым остеопорозом с множественными переломами и низким уровнем качества жизни.

Лечение терипаратидом даёт быстрый прирост МПК и эффективно снижает риск новых переломов позвонков, однако характеризуется обратимостью эффекта после завершения лечения, высокой стоимостью терапии, более сложным профилем нежелательных явлений в сравнении с другими патогенетическими средствами для лечения остеопороза и необходимостью ежедневных инъекций. Кроме того, клинический эффект терипаратида снижается у лиц, уже получавших ранее какое-либо лечение в анамнезе.

На основании имеющихся данных, в своих докладах M. McClung и S. Papapoulos сделали заключение, что последовательное назначение анаболического препарата (терипаратида, абалопаратида, ромосозумаба), а затем антирезорбтивной терапии, в первую очередь бисфосфонатов (БФ), дает быстрый, выраженный и стойкий эффект по снижению риска переломов и приросту МПК, и поэтому эта тактика лечения является наиболее предпочтительной для пациентов с тяжелым остеопорозом.

ДЕНОСУМАБ: ПРЕИМУЩЕСТВА И РИСКИ

Немало лекций и дискуссий в ходе конгресса было посвящено деносумабу – моноклональному антителу к RANK-лиганду человека, прочно закрепившему свои позиции среди антирезорбтивной терапии. Препарат был зарегистрирован в 2010 году и имеет длительный период наблюдения. Согласно последним научным публикациям, доказана его безопасность при использовании в течение 10 лет (S. Ferrari). По данным исследований, в которых деносумаб назначался пациентам свыше трех лет - на более длительный срок, чем указано в инструкции, происходило дальнейшее снижение частоты позвоночных переломов.

Доктор J. Malouf представил результаты мета-анализа четырех крупных рандомизированных исследований, где сравнивались эффективность деносумаба и пероральных БФ. Было сделано заключение о равнозначном профиле безопасности этих лекарственных средств и преимуществе деносумаба, по сравнению с БФ, по силе антирезорбтивного действия и степени прироста МПК.

Так, на постерной сессии конгресса было представлено исследование D.T.W. Lui с соавт., в котором показано, что добавление деносумаба к терапии БФ не приводило к значительному приросту МПК в сравнении с продолжением монотерапии БФ. Возможно, на результат повлияло включение в исследование пациентов, получавшие как пероральные, так и внутривенные формы БФ.

Наиболее спорный момент в терапии деносумабом — недооцененный ранее феномен роста случаев новых переломов позвонков после отмены препарата (Beaudoin et al. 2016, Popp et al. 2018, Zanchetta et al. 2018). Во второй день конгресса доктор E. Gonzalez Rodriguez посвятила этой теме свой доклад, поделившись результатами оригинального исследования. В Университете Лозанны (Швейцария) было проведено исследование с участием 30 женщин и 1 мужчины (средний возраст пациентов 62,8±10,1 лет), получивших от 2 до 11 инъекций препарата. По результатам наблюдения эти больные перенесли в общей сложности 145 компрессионных переломов позвонков, которые случились в период от 7 до 20 месяцев после завершения терапии деносумабом.

Известно, что при отмене препарата через три месяца содержание в крови маркеров резорбции костной ткани резко возрастает, а при контроле денситометрии через 6 и 12 месяцев вновь наблюдается снижение МПК (E. McCloskey). Клиницисты должны учитывать эти данные в своей работе. Можно однозначно утверждать, что непрерывная длительная терапия деносумабом надежно предохраняет от остеопоротических переломов.

Однако пропуск (или отсроченное введение) очередной инъекции – нередкое событие среди лиц, получающих терапию деносумабом, вследствие психологических и финансовых проблем или, напротив, по причине хорошего самочувствия и недооценки важности регулярного непрерывного лечения остеопороза.

В своей пленарной лекции, посвященной вопросу комбинированной и последовательной терапии остеопороза, профессор M. McClung подчеркнул, что за исключением БФ, достигнутый в процессе лечения эффект любой другой антиостеопоротической терапии быстро исчезает после завершения приема препарата. После отмены терапии эстрогенами, селективными модуляторами эстрогеновых рецепторов, деносумабом или анаболическими препаратами, только последующее назначение БФ может позволить предотвратить ожидаемую потерю МПК и сохранить низкий уровень риска переломов.

НОВОЕ О «КЛАССИКЕ»: МЕСТО БИСФОСФОНАТОВ В ЛЕЧЕНИИ ОСТЕОПОРОЗА

Один из сателлитных симпозиумов, озаглавленный “Остеопороз: Что? и Зачем? в диагностике и лечении”, был посвящен клинической стратегии ведения пациента, в том числе, сравнению разных видов терапии. Докладчиками выступили профессора J.-Y. Reginster, R.Rizzoli и M. Hiligsmann. Не подлежит сомнению тот факт, что ведущую роль в терапии остеопороза до сих пор занимают БФ. Клинические исследования, проводимые в мире, так или иначе, сравнивают эффективность новых препаратов с эффективностью БФ, как с «золотым стандартом лечения», благодаря достоверным данным о снижении риска переломов любой локализации, хорошей переносимости и оптимальному соотношению эффективность/стоимость.

БФ, аналоги пирофосфата, широко применяют при заболеваниях костной системы. Наиболее интенсивно с гидроксиапатитным комплексом костной ткани связывается золедроновая кислота, в меньшей степени алендроновая и ибандроновая кислоты, самая низкая аффинность - у ризедроновой кислоты. Данная группа препаратов в целом единогласно рекомендуется в качестве первой линии терапии остеопороза, независимо от его этиологии. Масштабные клинические исследования FLEX (применение алендроновой кислоты в течение 10 лет) и HORIZON (применение золедроновой кислоты от 3-х до 6-ти лет) продемонстрировали высокий эффект долгосрочного применения БФ у пациентов с остеопорозом.

На конгрессе была представлена статистика фактического назначения врачами атиостеопоротических препаратов в разных регионах мира: Англия, Румыния, Польша, Япония, Россия. Суммируя данные, можно сказать, что сегодня алендроновая и золедроновая кислоты составляют наибольшую долю назначений антирезорбтивных лекарственных средств.

На конгрессе также были представлены новые данные об эффектах терапии БФ: использование ибандроновой кислоты при болезни Педжета (S.E. Oros), безопасность БФ в отношении возрастной макулярной дегенерации (C. Garriga), использование терапии БФ у женщин, получающих антиэстрогенную терапию по поводу рака молочной железы, что позволяет не только снизить избыточную активность костной резорбции, но и увеличить выживаемость этих пациенток в среднем на 17% (P. Hadji).

На конгрессе активно обсуждались и разные варианты комбинированной терапии остеопороза. В своем докладе профессор K. Javaid представил анализ  работ, где БФ назначались после курса терипаратида или деносумаба с целью поддержания достигнутого эффекта и качественной профилактики переломов. Ряд исследований рассматривает возможность и преимущества параллельного назначения деносумаба и алендроната. Как уже говорилось выше, только назначение БФ может позволить предотвратить ожидаемую потерю МПК и сохранить низкий уровень риска переломов после отмены терапии другими классами препаратов.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ КАНИКУЛЫ

На сегодняшний день пероральные БФ принято назначать не менее чем на пять лет, внутривенные – на три года. По истечении этого срока для пациента можно рассматривать возможность, так называемых, «лекарственных каникул» - прекращения лечения с условием ежегодного (а при необходимости более частого), мониторинга состояния пациента. Выраженное снижение МПК по данным костной денситометрии или случай любого нового перелома на фоне «лекарственных каникул» является основанием для возобновления лечения. Только в случае очень высокого риска переломов, рекомендуется продолжить терапию пероральными БФ на срок до 10 лет, внутривенными – до 6 лет.

Обоснованность «лекарственных каникул» для лиц, получающих БФ, и их безопасность доказана в нескольких масштабных рандомизированных исследованиях. (Black et al. 2010 и др.) Этот вопрос на прошедшем конгрессе в Кракове освещался в презентации E. Czerwinski и в постерном докладе группы авторов (T.W. Lui et al.), а также в некоторых других работах.

Известно, что отмена терапии БФ приводит к постепенному повышению уровня биохимических маркеров костного ремоделирования и медленному снижению МПК.

Однако это не сопровождается ростом частоты переломов, а плотность кости теряется незначительно и остается более высокой, чем исходные показатели до начала терапии. Например, на фоне отмены золедроновой кислоты после 3-х лет лечения у женщин с постменопаузальным остеопорозом без переломов в анамнезе, риск переломов оставался низким в течение 3-х летнего периода наблюдения: 3,2% для переломов позвонков и 5,8% для непозвоночных переломов. У женщин с тяжелым остеопорозом непрерывная терапия  золедроновой  кислотой в дозе 5 мг 1 раз в год в течение 6 лет способствовала статистически более значимому снижению риска переломов позвонков в сравнении с пациентками, переведенными через 3 года на плацебо (Black et al. 2010). Однако продолжение терапии золедроновой кислотой более 6 лет уже не имело убедительных преимуществ. Экспертами был сделан вывод, что инициация «лекарственных каникул» наиболее целесообразна после курса терапии алендронатом или золедронатом, поскольку, как показало ранее сравнительное исследование N.В. Watts, после завершения приема ибандроната или ризедроната отмечается более быстрая последующая потеря МПК.

Профессор M. McClung подчеркнул, что, к сожалению, сегодня пока невозможно говорить о полном излечении остеопороза, поэтому врачу необходимо планировать долгосрочную стратегию лечения пациента уже на этапе начала антиостеопоротической терапии. Выбор препарата и сроков лечения должен быть строго индивидуален, в зависимости от степени риска переломов, коморбидности, возможных побочных эффектов и других особенностей каждого клинического случая.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Прошедший 19-22 апреля 2018 года в г. Кракове (Польша) 18-й Всемирный конгресс по остеопорозу суммировал имеющиеся данные и определил новые направления фундаментальных и клинических исследований в области остеоартрита, саркопении, остеопороза и других метаболических заболеваний скелета. Одним из самых обсуждаемых вопросов ученых и клиницистов остается вопрос рационального выбора, безопасности и перспектив фармакологической терапии остеопороза, в том числе, формирование краткосрочных и долгосрочных стратегий лечения этого заболевания.  Накопленный  клинический и научный опыт позволяет заключить, что БФ являются хорошо изученной и зарекомендовавшей  себя  терапией первой линии лечения остеопороза и профилактики переломов, позволяющей рассматривать для пациентов вопрос о конечной точке лечения – «лекарственных каникулах» без риска потери достигнутого клинического эффекта. Нуждаются в дальнейшем детальном изучении такие важные клинические вопросы, как персонификация терапии в зависимости от показателей МПК, риска переломов и других факторов, выбор стартовой терапии, времени и длительности назначения БФ, замены ими других классов препаратов, времени, когда необходимо проводить эту замену. Живой интерес к разным аспектам назначения БФ на прошедшем Конгрессе отражает актуальность и дальнейшую перспективность их использования у пациентов с остеопорозом и очевидно, что данные вопросы будут предметом обсуждения и в будущем.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Материал подготовлен при поддержке ЗАО «Сандоз»

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ | REFERENCES

1. Abstract book of World Congress on Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases, 19–22 April 2018, Krakow, Poland // Osteoporosis International. V. 29 (suppl. 1), April 2018.