Уважаемые пользователи!

Данный сайт содержит информацию для людей с медицинским образованием и специалистов здравоохранения.
Входя на сайт, Вы подтверждаете свое согласие с Условиями использования и Политикой конфиденциальности.



Dear visitor!
This site contains medical information for healthcare professionals.
You can go further, if you agree with Terms and Conditions and Privacy Policy on this site.

Sovremennye predstavleniya o metodakh otsenki insulinorezistentnosti

Cover Page

Abstract


В широком смысле слова под инсулинорезистентностью (ИР) понимают снижение биологического ответа к одному или нескольким эффектам действия инсулина. Однако более часто ИР определяют как состояние, которое сопровождается снижением утилизации глюкозы тканями организма под влиянием инсулина, т.е. резистентностью клеток различных органов и тканей к сахароснижающему действию инсулина [1—3]. Впервые H.P. Himsworth и R.B. Kerr использовали термин «нечувствительность к инсулину» (синоним ИР) для определения относительно плохого ответа на введение экзогенного инсулина у больных сахарным диабетом (СД) и ожирением [4]. Но поскольку биологическое действие инсулина заключается в регуляции метаболических реакций (обмен углеводов, жиров и белков) и митогенных процессов (процессов роста, дифференцировки тканей, синтеза ДНК, транскрипции генов), современное понятие ИР не сводится к параметрам, характеризующим только метаболизм углеводов, а включает также изменения метаболизма жиров, белков, функции клеток эндотелия, экспрессии генов и др. [2, 5].

Определение понятия инсулинорезистентности В широком смысле слова под инсулинорезистентностью (ИР) понимают снижение биологического ответа к одному или нескольким эффектам действия инсулина. Однако более часто ИР определяют как состояние, которое сопровождается снижением утилизации глюкозы тканями организма под влиянием инсулина, т.е. резистентностью клеток различных органов и тканей к сахароснижающему действию инсулина [1—3]. Впервые H.P. Himsworth и R.B. Kerr использовали термин «нечувствительность к инсулину» (синоним ИР) для определения относительно плохого ответа на введение экзогенного инсулина у больных сахарным диабетом (СД) и ожирением [4]. Но поскольку биологическое действие инсулина заключается в регуляции метаболических реакций (обмен углеводов, жиров и белков) и митогенных процессов (процессов роста, дифференцировки тканей, синтеза ДНК, транскрипции генов), современное понятие ИР не сводится к параметрам, характеризующим только метаболизм углеводов, а включает также изменения метаболизма жиров, белков, функции клеток эндотелия, экспрессии генов и др. [2, 5]. Чувствительность периферических тканей к инсулину определяется наличием специфических рецепторов, функция которых опосредует стимулирующее влияние инсулина на утилизацию периферическими тканями глюкозы с участием переносчиков глюкозы (GLUT) [6]. Инициация передачи гормонального сигнала инсулина начинается с фосфорилирования b-субъединицы инсулинового рецептора, которое осуществляется тирозинкиназой. Это фосфорилирование, а затем поддерживающееся аутофосфорилирование рецептора инсулина необходимо для последующих этапов пострецепторного действия инсулина, в частности, для активирования и транслокации GLUT. Наибольшее клиническое значение имеет потеря чувствительности к инсулину мышечной, жировой и печеночной тканями. ИР мышечной ткани проявляется в снижении поступления глюкозы из крови в миоциты и ее утилизации в мышечных клетках. ИР жировой ткани проявляется в резистентности к антилиполитическому действию инсулина, проводящему к накоплению свободных жирных кислот и глицерина. ИР ткани печени характеризуется снижением синтеза гликогена и активацией процессов распада гликогена до глюкозы (гликогенолиз) и 8 синтеза глюкозы de novo из аминокислот, лактата, пирувата, глицерина (глюконеогенез), в результате чего глюкоза из печени поступает в кровоток [7]. Эти процессы в печени активируются из-за отсутствия их подавления инсулином [5]. Наряду с термином «инсулинорезистентность» существует концепция синдрома инсулинорезистентности (метаболического синдрома). Синдром инсулинорезистентности представляет собой сочетание клинических и лабораторных проявлений: нарушение углеводного обмена (нарушение гликемии натощак, нарушение толерантности к глюкозе или СД), центральное ожирение, дислипидемия (повышение уровня триглицеридов и липопротеидов низкой плотности, снижение уровня липопротеидов высокой плотности), артериальная гипертония, увеличение уровня тромботических и антифибринолитических факторов и, в конечном итоге, высокая предрасположенность к развитию атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний. Критериями метаболического синдрома согласно определению Международной диабетической федерации (IDF 2005) являются [8] следующие: • Центральное ожирение (для европейцев ≥ 94 см у мужчин и ≥ 80 см у женщин) Плюс любые два из четырех перечисленных факторов: • Повышенный уровень триглицеридов ≥ 1,7 ммоль/л или гиполипидемическая терапия. • Сниженный уровень ЛПВП <1,03 ммоль/л у мужчин и <1,29 ммоль/л у женщин или гиполипидемическая терапия. • Повышенное АД: систолическое ≥ 130 или диастолическое ≥ 85 мм рт. ст. или лечение прежде выявленной гипертонии. • Повышенный уровень глюкозы плазмы натощак ≥ 5,6 ммоль/л или ранее выявленный СД 2 типа. Метаболический синдром — наиболее частое проявление ИР [9—11]. Однако понятие состояния ИР гораздо шире. Классическими примеры тяжелой наследуемой ИР являются лепречаунизм, синдром Рабсон—Менденхола, ИР типа А. На чувствительность тканей к инсулину влияют различные факторы: возраст, избыточная масса тела и особенно распределение жировой ткани, артериальное давление, наличие дислипидемии, физическое состояние и тренированность организма, курение, ВЕСТНИК Репродуктивного Здоровья •• Д е к а б р ь •• 2 0 0 8 Обзор литературы ишемическая болезнь сердца и семейный анамнез по СД, а также ряд соматических заболеваний [1]. ИР является генетически детерминированным фактором приложения внешних воздействий, таких как качество питания, низкая физическая активность, злоупотребление алкоголем, возраст, пол (риск развития метаболического синдрома выше у женщин в постменопаузе), психоэмоциональные факторы, лекарственные препараты (глюкокортикоиды, никотиновая кислота, половые гормоны) [12, 13]. ИР встречается не только при СД 2 типа, но и при других заболеваниях, сопровождающихся нарушениями обмена веществ. ИР встречается более чем у 25% практически здоровых лиц без ожирения, при этом ее степень выраженности сопоставима с выраженностью ИР, наблюдаемой у больных СД 2 типа [14]. Ниже перечислены основные заболевания и состояния, сопровождающихся ИР: • физиологическая ИР (пубертатный возраст, беременность, диета, богатая жирами, ночной сон); • метаболическая (СД 2 типа, ожирение, декомпенсация СД 1 типа, выраженная недостаточность питания, избыточный прием алкоголя); • эндокринная (тиреотоксикоз, гипотиреоз, синдром Кушинга, акромегалия, феохромоцитома, синдром поликистозных яичников, лечение глюкокортикоидами, пероральными контрацептивами); • неэндокринная (эссенциальная артериальная гипертония, цирроз печени, ревматоидный артрит, травма, ожоги, сепсис, хирургические вмешательства). Основные методы оценки ИР Понятие чувствительности к инсулину до сих пор не имеет четкой нормы, значение ниже которой рассматривалось бы как ИР. Однако известно, что при наиболее низких показателях значительно чаще наблюдаются ожирение, нарушение толерантности к глюкозе, повышение уровня липидов, повышение АД и нарушения в свертывающей системе крови по сравнению с остальной популяцией. Следует отметить, что при измерении чувствительности к инсулину у здоровых людей показатели также колеблются в широких пределах [14—16]. Более того, те же колебания наблюдаются и у больных с нарушением толерантности к глюкозе. На современном этапе наибольшее внимание уделяется следующим методам количественной оценки действия инсулина: гиперинсулинемическому эугликемическому клэмпу и структурным математическим моделям на основе внутривенного (минимальная модель, FSIGTT) и перорального теста на толерантность к глюкозе (ПТТГ) или определения содержания глюкозы и инсулина в крови натощак (с вычислением целого ряда индексов, в том числе HOMA, QUICKI) [17]. Клэмп-метод Наиболее точным методом, признанным, «золотым стандартом» оценки ИР, является эугликемический гиперинсулинемический клэмп, предложенный R. Andres и соавт. в 1966 г. и разработанный R.А. DeFronzo и соавт. в 1979 г. [18]. Для оценки ИР тест считается наиболее достоверным и воспроизводимым как при СД, так и у здоровых людей. Техника проведения включает в себя внутривенное введение инсулина с постоянной скоростью для достижения достаточного уровня гиперинсулинемии (50—400, в среднем 100 мкЕд/мл) с целью подавления продукции глюкозы печенью и собственной секреции инсулина и поддержания уровня гликемии на постоянном нормальном уровне путем изменения скорости введения глюкозы. Обычно скорость инфузии инсулина составляет 40 мЕд на 1 м2 поверхности тела в минуту или приблизительно 1 мЕд/кг/мин. Измерение гликемии производят каждые 5—10 мин на анализаторах глюкозы или используют постоянный контроль уровня гликемии с помощью аппарата искусственной поджелудочной железы («Биостатор»). Чтобы устранить влияние самой гипергликемии на утилизацию глюкозы и исключить глюкозурию, используют нормогликемический вариант клэмп-метода, отклонения от выбранного целевого уровня гликемии не должно превышать 10%. При снижении гликемии скорость введения глюкозы увеличивают, при нарастании — снижают. Через 120—240 мин достигается динамическое равновесие: скорость введения глюкозы равна скорости ее поглощения тканями. Таким образом, общее количество глюкозы, вводимое за последние 60—120 мин исследования в равновесном состоянии, характеризует индекс чувствительности к инсулину (см. рисунок). Исследование проводится утром натощак. Во время исследования больной находится в горизонтальном положении, для введения растворов катетер устанавливают в локтевую вену одной руки, а для забора крови — в вену кисти другой руки, чтобы избежать ошибки измерения, связанной с непосредственным влиянием вводимой глюкозы. Точность скорости введения инсулина обеспечивается шприцевым дозатором. Глюкоза вводится в виде 10—20% раствора, точность скорости введения обеспечивается с помощью волюметрического дозатора. Возможно введение двух растворов с помощью аппарата искусственной поджелудочной железы («Биостатор»). В период постепенного снижения гликемии от исходного уровня до целевых значений исследователь изменяет скорость инфузии глюкозы в зависимости от уровня гликемии каждые 10 мин. Данный этап исследования занимает от 2 до 4 ч в зависимости от исходной гипергликемии. Затем частота определения гликемии возрастает (каждые 5 мин) с постоянным изменением скорости введения глюкозы до достижения и поддержания заданного уровня нормогликемии. Постоянный уровень гликемии и скорость инфузии глюкозы в состояния динамического равновесия введения и потребления глюкозы поддерживаются в течение 60 мин. Общая продолжительность исследования составляет 4—6 ч. Скорость введения глюкозы в равновесном состоянии определяет скорость утилизации глюкозы периферическими тканями, что и используется для вычисления коэффициента утилизации (М-индекс) как среднего арифметического из 10—12 дискретных значений скорости инфузии глюкозы, деленного на массу тела обследуемого или на нежировую 9 ВЕСТНИК Репродуктивного Здоровья •• Д е к а б р ь •• 2 0 0 8 Рисунок. Техника гиперинсулинемического эугликемического клэмпа. массу тела (если она определена) за 1 мин. Чем больше глюкозы необходимо ввести за единицу времени для поддержания стабильного уровня гликемии, тем больше пациент чувствителен к действию инсулина. Если количество введенной глюкозы невелико, значит пациент резистентен к инсулину. После окончания исследования инфузию инсулина прекращают. Введение глюкозы продолжают в течение 30—40 мин с высокой скоростью для предотвращения гипогликемии в условиях подавленной продукции глюкозы печенью. Преимуществами гиперинсулинемического эугликемического клэмпа считаются возможность оценки чувствительности к инсулину без риска гипогликемии и последующего выброса контринсулярных гормонов, без вмешательства эндогенного инсулина и влияния различных уровней гипергликемии. Кроме того, клэмп легко сочетается с новейшими методами исследования обмена веществ, такими как изотопные технологии, катетеризация вен различных регионов, непрямая калориметрия и биопсия тканей, микродиализ жировой ткани, ядерно-магнитно-резонансная спектроскопия и позитронно-эмиссионная томография. Таким образом, становится возможным изучение сложного механизма действия инсулина, включая регуляцию поглощения, продукции и метаболизма глюкозы избирательно различными органами и тканями, подавления липолиза и изменения в белковом обмене. К сожалению, этот метод достаточно трудоемок и дорогостоящ, что не позволяет его использовать в широкой клинической практике. Минимальная модель В качестве попытки разработать более практичный метод измерения ИР для использования в больших популяциях, R.N. Bergman и соавт. в 1979 г. была предложена минимальная модель [19, 20]. При 10 этом частые определения глюкозы и инсулина проводят в ходе внутривенного теста на толерантность к глюкозе в течение 180 мин. Результаты заносят в компьютерную модель (MINMOD), основанную на определенных допускаемых принципах кинетики глюкозы и инсулина. Метод позволяет одновременно определить индекс чувствительности к инсулину (SI) и острый инсулиновый ответ (AIR). У здоровых людей результаты статистически значимо коррелируют с данными клэмп-метода [21]. Однако при СД имеются серьезные ограничения к его применению. Из-за ослабления стимулированной секреции инсулина в ответ на введение глюкозы, исходной гипергликемии и резкого снижения чувствительности к инсулину часто индексы минимальной модели близки к нулю. Кроме того, отмечается большая, чем при использовании клэмпа, вариабельность результатов. В то же время это исследование более простое, дает ценные эпидемиологические данные, а также характеризует одновременно действие и секрецию инсулина, которые являются основными предикторами развития СД 2 типа. Тем не менее, несмотря на широкое применение в научных исследованиях, в клинической практике тест используется ограниченно из-за высокой стоимости, сложности и длительности процедуры. В больших эпидемиологических исследованиях применяются также укороченные варианты внутривенного теста на толерантность к глюкозе и ПТТГ с использованием принципов минимальной модели: FSIGTT, OSIG [22, 23] Определение уровня инсулина и глюкозы плазмы Наиболее простым и удобным для применения в клинической практике методом оценки ИР является изменение концентрации инсулина плазмы крови натощак. Гиперинсулинемия при нормогликемии, как правило, свидетельствует о наличии ИР и является предвестником СД 2 типа. Однако при развиВЕСТНИК Репродуктивного Здоровья •• Д е к а б р ь •• 2 0 0 8 Обзор литературы тии СД 2 типа гликемия растет, а уровень инсулина снижается. В результате уровень инсулина более не отражает только чувствительность к инсулину, так как на него влияют дефект b-клеток и гипергликемия. Трудность представляет и стандартизация этого метода, поскольку нормальные значения инсулинемии крайне вариабельны [24]. Кроме того, предложены различные индексы для оценки ИР, рассчитываемые по соотноше1) Индекс ИР = 2) функциональная активность b-клеток = 20 · ИРИ0 (мкЕд/мл) ГПН (ммоль/л) – 3,5 ИРИ0 (мкЕд/мл) · ГПН (ммоль/л) 22,5 нию концентраций инсулина и глюкозы плазмы натощак и/или после пищевой нагрузки. Учитывая, что метод дает приблизительные результаты, его можно использовать только в больших эпидемиологических исследованиях, однако он мало применим для индивидуальных измерений. Наиболее часто используемые индексы: • ИРИ натощак (или 1/ИРИ0) • Индекс Caro — соотношение глюкозы и инсулина натощак (ГПН/ИРИ0) [25]. • Индекс Raynaud — 40/ИРИ0 • Индекс Belfiore натощак = 2 (ИРИ0 · ГПН) + 1 • FIRI (fasting insulin Кроме того, можно проводить расчет данной модели, скорректированной с помощью специальной компьютерной программы — HOMA-2, в том числе с использованием уровня С-пептида вместо ИРИ (J.C. Levy и соавт., 1998). Чем выше индекс HOMA-ИР, тем ниже чувствительность к инсулину и, следовательно, выше ИР. Метод широко применяется в клинической практике, однако вследствие высокой вариабельности данных не рекомендуется для использования с целью обычного скрининга. • M.N. Duncan и cоавт. (1995) установили, что выраженность ИР более четко характеризует другой не менее простой индекс, который вычисляется по следующей формуле [28]: Индекс ИР = ИРИ0 · ГПН 25 resistance index) — индекс ИР натощак = ГПН · ИРИО 25 • QUICKI (quantitative insulin sensitivity check index) — количественный индекс чувствительности к • ИРИ на 120-й минуте ПТ ТГ (1/ИРИ120) • Соотношение площадей под кривыми глюкозы и инсулина в ходе ПТТГ (ППК ГПН/ ППК ИРИ) • Индекс Matsuda = 10 000 ГПН · ИРИ0) · (сред ГП ПТТГ · сред ИРИ ПТТГ) • Индекс Belfiore в ходе ПТ ТГ = 2 (ППК ИРИ · ППК ГП) + 1 • Индекс Cederholm в ходе ПТ ТГ = 75000 + (ГП0–ГП120) · 1,15 · 180 · 0,19 · масса тела 120 · log сред ИРИ ОТТГ · сред ГП ПТТГ • Индекс Gutt в ходе ПТ ТГ = 75000 + (ГП0–ГП120) · 1,15 · 0,19 · масса тела 120 · log ([ИРИ0+ИРИ120]/2) · (ГП0+ГП120)/2 • Индекс Stumvoll в ходе ПТТГ = 0,22 – 0,0032 · масса тела – 0,0000645 · ИРИ 120 – 0,0037 · ГП90 • Определение глюкозы и инсулина натощак (HOMA — homeostasis model assessment) с вычислением коэффициентов ИР и секреции инсулина. Эти индексы получили наиболее широко распространение в клинической практике. Модель была разработана D. Matthews [26, 27]. инсулину = 1/ log ИРИ0 + log ГПН [29], где: ИРИ — имммунореактивный инсулин, ГП — глюкоза плазмы, ГПН — глюкоза плазмы натощак. Другие методы оценки инсулинорезистентности Кроме того, отражением степени выраженности ИР является снижение уровня глюкозы в крови в ответ на внутривенную нагрузку инсулином (проба с инсулином из расчета 0,1 Ед инсулина на 1 кг массы тела) с вычислением индекса чувствительности к инсулину, которая была предложена в 70-е годы XX века как проба для оценки секреции гормона роста [17]. CIGMA (continious infusion of glucose with model assessment) — инфузия низких доз глюкозы [17]. GIT (glucose infusion test) — инфузия высоких доз глюкозы [17]. IST (insulin supression test) — фиксированная комбинированная инфузия глюкозы и инсулина, иногда в сочетании с соматостатином [17]. В заключение следует отметить, что для научных исследований наиболее точными методами оценки ИР являются гиперинсулинемический эугликемический клэмп и минимальная модель. Математические индексы, основанные на определении уровня 11 ВЕСТНИК Репродуктивного Здоровья •• Д е к а б р ь •• 2 0 0 8 глюкозы и инсулина плазмы натощак или в ходе ПТТГ, позволяют различать только крайние значения чувствительности периферических тканей к инсулину, плохо отражая умеренное снижение скорости утилизации глюкозы тканями. Необходимо подчеркнуть, что индивидуальный разброс данных является достаточно большим. Все изложенное ставит под сомнение возможность использования математических моделей для констатации ИР у конкретного пациента и подтверждает данные литературы о том, что такой метод, как правило, используют только в больших эпидемиологических исследованиях или для оценки динамики чувствительности к инсулину. Литература

A Yu Mayorov

K A Urbanova

G R Galstyan

  1. Балаболкин М.И. Эндокринология. М 1998; 582.
  2. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. М: Медицина 2000.
  3. Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахарный диабет. М 2003; 455.
  4. Himsworth H.P., Kerr R.B. Insulin-sensitive and Insulininsensitive types diabetes mellitus. Clin Sci 1939; 4: 119—152.
  5. Шестакова М.В., Брескина О.Ю. Инсулинорезистентность: патофизиология, клинические проявления, подходы к лечению. Consilium medicum 2002; 4: 10.
  6. Дедов И.И., Балаболкин М.И. Инсулиновая резистентность в патогенезе сахарного диабета типа 2 и медикаментозная возможность ее преодоления. Врач 2006; 11: 5-8.
  7. Bock G., Chittilapilly E., Basu R. et al. Contribution of hepatic and extrahepatic insulin resistance to the pathogenesis of impaired fasting glucose. Role of increased rates of gluconeogenesis. Diabetes 2007; 56: 1703—1710.
  8. The IDF consensus worldwide definition of the metabolic syndrome. International Diabetes Federation 2005.
  9. Cowie C.C., Rust K.F., Byrd-Holt D.D. et al. Prevalence of diabe-tes and impaired fasting glucose in adults in the U.S. Population Dia-betes Care 2006; 29: 1263—1268.
  10. Nathan D.M., Davidson M.B., DeFronzo R.A. et al. Impaired fast-ing glucose and impaired glucose tolerance. Diabetes Care 2007; 30: 753—759.
  11. Reaven G.M. Role of insulin resistance in human disease (syndrome X): an expanded definition. An Review Med 1993; 44: 121— 131.
  12. Engl J., Laimer M., Fleischhacker W.W., Ebenbichler C.F. Prevalence of obesity, glucose homeostasis disorders and metabolic syndrome in psychiatric patients taking typical or atypical antipsy-chotic drugs: a cross-sectional study. Diabetologia 2005; 48: 215—221.
  13. Kahn S.E. The relative contributions of insulin resistans and beta—cell dysfunction to the patophysiology of Type 2 diabetes. Dia-betologia 2005; 48: 1: 3—19.
  14. Reaven G.M. Role of insulin resistance in human disease. Diabetes 1988; 37: 1595—1607.
  15. Clausen J.O., Bergman R.N., Hougaard P. et al. Insulin sensitivity index, acute insulin response, and glucose effectiveness in a popu-lation-based sample of 380 young healthy Caucasians. Analysis of the impact of gender, body fat, physical fitness, and life-style factors. J Clin Invest 1996; 98: 5: 1195—1209.
  16. Del Prato S., Leonetti F., Matsuda M. et al. Effect of sustained physiologic hyperinsulinemia and hyperglycaemia on insulin secretion and insulin sensitivity in man. Diabetologia 1994; 37: 1025—1035.
  17. Groop L.C., Widon E., Ferrannini E. Insulin resistance and insu-lin deficiency in the pathogenesis of type 2 (non-insulindependent) diabetes mellitus: errors of metabolism or of methods? Diabetologia 1993; 36: 1326—1331.
  18. DeFronzo R.A., Tobin J.D., Andres R. Glucose clamp technique: a method for quantifying insulin secretion and resistance. Am J Physiol 1979; 237: 3: 214—223.
  19. Bergman R.N., Ider Y.Z., Bowden R., Cobelli C. Quantitative es-timation of insulin sensitivity. Am J Physiol 1979; 236: 6: 667— 677.
  20. Bergman R.N. Insulin sensitivity from minimal model. Research methodologies in human diabetes. Ed. Mogensen C.E., Standl E. Ber-lin, New-York 1995; 2: 55—71.
  21. Bergman R.N., Prager R., Volund A., Olefsky J.M. Equivalence of the insulin sensitivity index in men derived by the minimal model method and the euglycaemic glucose clamp. J Clinl Investig 1987; 79: 790—800.
  22. Haffner S.M., Mykkenen L., D’Agostino R. et al. Insulin sensitivity in subject with type 2 diabetes: relationship to cardiovascular risk factors: the Insulin Resistance Atherosclerosis Study. Diabetes Care 1999; 22: 4: 562—568.
  23. Mari A., Pacini G., Murphy E., et al. A model-based methods for assessing insulin sensitivity from the oral glucose tolerance test. Dia-betes Care 2001; 539—548.
  24. Robbins D.C., Andersen L., Haffner S. et al. Report of the American Diabetes Association’s task force on standardization of the insulin assay. Diabetes 1996; 45: 242—256.
  25. Caro F. Insulin resistance in obese and nonobese man. J Clin Endocrinol Meta 1991; 73: 691—695.
  26. Matthews D.R., Hosker J.P., Rudenski A.S. et al. Homeostasis model assessment: insulin resistance and -cell function from fasting plasma glucose and insulin concentration in man. Diabetologia 1985; 28: 412—419.
  27. Wallace T.M., Levy J.C., Matthews D.R. Use and abuse of HOMA modeling. Diabetes care 2004; 27: 6: 1487—1495.
  28. Duncan M.N., Singh B.M., Wise P.H. et al. A simple measure of insulin resistance. Lancet 1995; 346: 120—121.
  29. Katz A., Nambi S.S., Mather K. et al. Quantitative Insulin Sensitivity Check Index: A Simple, Accurate Method for Assessing Insulin Sensitivity In Humans. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85: 2402—2410.

Views

Abstract - 384

PDF (Russian) - 251

Cited-By



Copyright (c) 2008 Mayorov A.Y., Urbanova K.A., Galstyan G.R.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.